费玉娟　　孟建标

[摘要] 目的 探討ICU老年脓毒症临床特点及影响预后的相关因素。 方法 选择2017年1月～2018年6月在我院ICU治疗的脓毒症患者224例为研究对象。根据年龄分为≥60岁组与<60岁组，比较两组临床特点。统计≥60岁患者死亡率，并分析影响患者死亡的独立危险因素。 结果 ICU脓毒症患者，≥60岁组合并高血压以及合并≥2种基础疾病比例显著高于<60岁组，差异有统计学意义（P<0.05）。≥60岁组死亡率显著高于<60岁组，ICU住院时间显著长于<60岁组，入院时APACHEⅡ评分显著高于<60岁组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示：年龄、入院时APACHEⅡ评分、脓毒性休克、基础疾病≥2种、机械通气、恶性肿瘤、高血压是ICU老年脓毒症患者死亡的独立危险因素（P<0.05）。 结论 ICU老年脓毒症患者具有自身的临床特点，合并基础疾病多，入住ICU时间更长，死亡率更高。而基础疾病、脓毒症休克、机械通气、恶性肿瘤、高血压等是影响患者预后的独立危险因素。

[关键词] ICU；脓毒症；临床特点；预后；危险因素

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0069-04

Analysis on the clinical characteristics and influencing factors of prognosis in the elderly patients with sepsis in ICU

FEI Yujuan MENG Jianbiao

Department of No.1 ICU， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and related influencing factors of prognosis in the elderly patients with sepsis in ICU. Methods A total of 224 patients with sepsis who were treated in the ICU in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as the study subjects. According to the age， the patients were divided into ≥60 years old group and <60 years old group， and the clinical characteristics were compared between the two groups. The mortality rate of patients aged ≥60 years old was collected， and the independent risk factors influencing patients' mortality were analyzed. Results In the ICU patients with sepsis， the proportion of ≥60 years old combined with hypertension and combined with ≥2 kinds of underlying diseases was significantly higher than that in <60 years old group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The mortality rate in ≥60 years old group was significantly higher than that in <60 years old group. The ICU stay was significantly longer than that in the <60 years old group. The APACHEⅡ score upon admission was significantly higher than that in <60 years old group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The results of multivariate analysis showed that： age， APACHEⅡ score upon admission， septic shock， underlying disease ≥2 kinds， mechanical ventilation， malignancy， and hypertension were independent risk factors for death in elderly ICU patients with sepsis（P<0.05）. Conclusion Elderly patients with sepsis in ICU have their own clinical characteristics. There are more complicated underlying diseases， longer ICU stay， and higher mortality. Underlying diseases， septic shock， mechanical ventilation， malignant tumors， and hypertension are independent risk factors influencing the prognosis of patients.

[Key words] ICU； Sepsis； Clinical characteristics； Prognosis； Risk factors

在过去几年，住院的脓毒症患者以及因脓毒症住院的患者均呈上升的趋势。我国每年死于脓毒症的人数近100万，而ICU是重灾区。脓毒症是未被充分认识的常见病，是一种急诊，随着抗生素治疗时间的延长，脓毒症患者生存率呈下降趋势[1]。入住ICU的患者均为病情危重者，患者病情复杂，病情变化快，大多需要持续性生命支持，侵入操作多，医院感染发生率高，并且感染的菌株多为条件致病菌，多重耐药菌株，治疗困难，加上患者病情重，容易发生脓毒症，危及患者生命[2]。本文对ICU患者脓毒症的临床特点以及预后影响因素进行分析，以期为临床诊断治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年6月在我院ICU治疗的脓毒症患者224例为研究对象。纳入标准：发病后48 h内入住ICU，或者在ICU住院期间发生的脓毒症，符合脓毒症诊断标准[3]，临床资料完整。排除标准：<18周岁，或≥85周岁，入住ICU后24 h内死亡。根据患者年龄分为≥60岁组102例，<60岁组122例。

1.2 方法

记录患者性别、年龄、合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肝病、肿瘤、免疫系统疾病、慢性肾病、恶性肿瘤等基础疾病，入院时急性生理与慢性健康评分（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ评分）[4]，是否有侵入性操作，放化疗治疗以及免疫抑制剂治疗情况，发病后肝肾功能变化。比较两组患者的临床特点。统计患者死亡情况，比较死亡组与存活组性别、平均年龄、APACHEⅡ评分、是否有脓毒性休克、合并基础疾病、是否有机械通气、是否深静脉置管、是否接受重大手术、是否合并COPD、是否合并恶性肿瘤、是否有高血压、糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、自身免疫性疾病等，分析死亡危险因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组合并基础疾病比较

见表1。ICU脓毒症患者，≥60岁组合并高血压以及合并≥2种基础疾病率显著高于<60岁组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组合并COPD、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、自身免疫性疾病比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2两组有创操作比较

见表2。ICU脓毒症患者，≥60岁组与<60岁组机械通气、深静脉置管、手术以及其他有创操作比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组其他临床特点比较

见表3。ICU脓毒症患者，≥60岁组死亡率显著高于<60岁组，ICU住院时间显著长于<60岁组，入院时APACHEⅡ评分显著高于<60岁组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组性别、脓毒性休克、放化疗或免疫抑制剂、肝功能损害、肾功能损害比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 ICU老年脓毒症患者预后影响因素单因素分析

见表4。102例≥60岁组中77例患者死亡，为死亡组，25例存活，为存活组。死亡组平均年龄高，APACHEⅡ评分高、脓毒性休克、基础疾病≥2种、机械通气、恶性肿瘤、高血压比例显著高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 ICU老年脓毒症患者预后影响因素多因素分析

见表5。多因素分析结果显示：年龄、入院时APACHEⅡ评分、脓毒性休克、基础疾病≥2种、机械通气、恶性肿瘤、高血压是ICU老年脓毒症患者死亡的独立危险因素（P<0.05）。

3讨论

既往脓毒症被认为是细菌感染+全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注扥更引起的全身反应，严重的脓毒症合并器官功能障碍，脓毒症休克是指脓毒症所导致的经充分液体复苏仍无法逆转的低血压。目前，临床上将脓毒症定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，这个概念中更强调了机体的反应失调，以及器官功能障碍[5，6]。脓毒症休克定义为脓毒症经过充分液体复苏后需要血管收缩药物维持MAP≥65 mmHg和血清乳酸浓度>2 mmol/L。脓毒症院内整体的死亡风险约为10%，脓毒症休克的整体死亡风险在40%以上[7]。在本次研究中，患者死亡率均较高，考虑与ICU患者基础疾病多、病情危重、脓毒症休克发生率高等有关。

ICU患者本身病情危重、凶险，而老年患者合并基础疾病多，机体功能下降，免疫力低，因此死亡率更高[8，9]。在本次研究中，≥60岁组患者合并高血压的比例更高，而合并糖尿病等比例没有显著差异。高血压的发病率随着年龄的增加而增加，40岁以上占90%左右，60岁占34.76%。高血压影响脓毒症患者的预后，有研究显示[10]，高血压会对脓毒症相关急性呼吸窘迫症患者的肺功能间接或者直接造成损伤，因此控制高血压可有效改善患者的预后情况。陈建军等[11]研究显示高血压与脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征发病进程具有密切的相关性。在本次研究中，多因素分析结果也显示，老年脓毒症患者、合并高血压是患者死亡的独立危险因素。合并高血压的患者对升压药等的敏感性可能更低，其扩容、纠正休克等效果更差。≥60岁组的脓毒症患者合并基础疾病≥2种的比例也更高。高龄患者合并基础疾病更多，而合并的基础疾病越多，患者自我调节能力就更差，脏器功能越差，越容易合并多脏器功能衰竭，诱发脓毒症休克，影响患者预后[12-14]。在本次研究中，多因素分析结果也显示，合并基础疾病≥2种是患者死亡的独立危险因素。其他基础疾病比较，两组无显著差异。机械通气、深静脉置管、手术等是ICU患者常见的有创操作，ICU患者常病情危重，大多需要呼吸支持，而机械通气是医院感染的独立危险因素，可增加ICU患者感染的风险[15，16]。在本次研究中，≥60岁组与<60岁组患者有创操作比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示有创操作可能与ICU脓毒症患者的严重程度等没有显著的相关性。≥60岁的患者死亡率显著高于<60岁的患者，这与老年患者基礎疾病多、脏器功能下降、免疫功能低下、病情更为凶险等有关。在入院时，≥60岁患者入院APACHEⅡ评分显著高于<60岁组，这也提示老年患者因自身机体功能差，合并基础疾病多，病情更重。≥60岁的患者在ICU入住时间更长，也提示相对于<60岁的患者，其恢复更慢。

102例老年ICU脓毒症患者中有77例死亡，死亡率高达75.5%，显著高于综合统计的脓毒症10%的死亡率。一方面ICU患者本身病情危重，死亡率较高，发生脓毒症后，更容易发展为多脏器功能障碍，甚至脓毒症休克，显著增加死亡率，另一方面，老年患者机体功能下降，合并基础疾病多，更容易发生多脏器功能障碍，甚至难以逆转，因此死亡率更高[17，18]。对老年ICU脓毒症患者影响预后的因素进行分析，结果显示，年龄、入院时APACHEⅡ评分、脓毒性休克、基础疾病≥2种、机械通气、恶性肿瘤、高血压是老年脓毒症患者死亡的独立危险因素。入院时APACHEⅡ评分反映了患者的病情严重程度，可以作为预测患者预后的相关指标[19，20]。脓毒症休克患者病情危重，脏器功能衰竭，加上老年患者机体功能下降，治疗效果可能更差。基础疾病≥2种也是独立危险因素，合并的基础疾病越多，则患者更容易发展为多脏器功能衰竭。在本次研究中，机械通气是影响患者预后的独立危险因素，机械通气的患者通常提示患者病情危重，而机械通气增加耐药菌株的较差感染，增加患者病情的复杂性。合并恶性肿瘤的患者预后差，恶性肿瘤患者常常存在恶液质，恶性肿瘤本身也会破坏患者免疫功能，导致不良预后。合并高血压是患者预后差的独立危险因素。长期高血压导致血管病变，脏器功血不足，致各脏器功能下降，发生脓毒血症后，更容易发生脓毒症休克，导致不良预后。

综上所述，ICU老年脓毒症患者具有自身的临床特点，合并基础疾病多，入住ICU时间更长，死亡率更高。而基础疾病、脓毒症休克、机械通气、恶性肿瘤、高血压等是影响患者预后的独立危险因素。

[参考文献]

[1] 丁明超. ICU骨科手术后脓毒症死亡患者的临床特征分析[J]. 中国继续医学教育，2018，10（15）：86-88.

[2] 曾文美，毛璞，黄勇波，等. 脓毒症预后影响因素分析及预后价值评估[J]. 中国中西医结合急救杂志，2015， 22（2）：118-123.

[3] 姚咏明，盛志勇，林洪远，等. 2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准[J]. 中国危重病急救医学，2006，18（11）：645-645.

[4] 陆双双，李莹，吴莉莉. APACHE评分系统的应用及进展[J]. 东南国防医药，2015，17（4）：422-424.

[5] 张芳琼. 动态降钙素原监测指导ICU脓毒症患者抗菌药物使用及其临床价值分析[J]. 中国卫生检验杂志，2016，26（9）：1291-1293.

[6] Gotts JE，Matthay MA. Sepsis：Pathophysiology and clinical management[J]. BMJ，2016，353：i1585.

[7] Dellinger RP，levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Spsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J]. Crit Care Med，2013，41（2）：580-637.

[8] 刘冲，林瑾，李昂，等. ICU严重脓毒症患者死亡原因分析[J]. 山东医药，2014，54（24）：78-80.

[9] 魏锋，洪志敏，董海涛，等. ICU重度脓毒症的流行病学特点及预后影响因素的分析[J]. 中华医院感染学杂志，2018，28（10）：1469-1471，1484.

[10] 贾涛，王飞. HBP对脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响[J]. 吉林医学，2017，38（4）：618-621.

[11] 陈建军，蔡英丽. 高血压与脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征发病进程的相关性研究[J]. 现代诊断与治疗，2015，26（12）：2828-2829.

[12] Van Vught LA，Klein Klouwenberg PM，Spitoni C，et al. Incidence，risk factors，and attributable mortality of secondary infections in the intensive care unit after admission for sepsis[J]. JAMA，2016，315（14）：1469-1479.

[13] Singer M，Deutschman CS，eymour CW，et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.

[14] Seymour CW，Liu VX，Iwashyna TJ，et al. Assessment of clinical criteria for sepsis：For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，31（8）：762-774.

[15] Fleischmann C，Scherag A，Adhikari NK，et al. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis. current estimates and limitations[J]. Am Jrespir Crit Care Med，2016，193（3）：259-272.

[16] Chand N，Sanyat AJ. The role of the liver in sepsis[J]. Int Rev Im-munol，2014，33（6）：498-510.

[17] 戴良成，宋斐，茹晃耀，等. 应用多元Logistic回归模型分析影响ICU感染性休克患者预后相关因素[J]. 中国急救医学，2016，36（7）：581-584.

[18] Toufen CJr，Franca SA，Okamoto VN，et al. Infection as an independent risk factor for mortality in the surgical intensive care unit[J]. Clinics（Sao Paulo），2013，68（8）：1103-1108.

[19] 田金飞，向小卫，雷明慧，等. 连续APACHEⅢ评分在重症监护病房的应用[J]. 中華临床医师杂志（电子版），2011，5（22）：6566-6569.

[20] 陈洁茹，陈伟燕，熊旭明. APACHEⅡ评分系统在综合ICU中的应用[J]. 广东医学，2013，34（1）：86-89.

（收稿日期：2018-08-14）