张鹏鹏，杨 平，杜伯华

（南通市通州区人民医院肾内科，江苏226300）

糖皮质激素可用于治疗肾病综合征的蛋白尿，长期大剂量应用有引起类固醇性糖尿病的副作用。过氧化物酶体增殖体活化受体γ（PPARγ）激动剂吡格列酮能提高胰岛素受体的敏感性，改善胰岛素抵抗，用于2型糖尿病的治疗。近年来，临床和动物试验证明，吡格列酮有保护非糖尿病肾病患者足细胞，直接降蛋白尿作用[1-2]。本文选择2015年8月—2018年3月我科收治的62例非糖尿病肾病患者，观察糖皮质激素联合吡格列酮的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 非糖尿病肾病患者62例随机分为观察组32例，对照组30例。观察组中男性21例，女性11例，年龄24～88岁，平均59.44岁；疾病种类：肾病综合征13例、慢性肾炎17例、紫癜性肾炎1例、狼疮性肾炎1例。对照组中男性17例，女性13例，年龄16～86岁，平均52.40岁；疾病种类：肾病综合征13例、慢性肾炎16例、紫癜性肾炎1例。纳入标准：（1）非糖尿病性慢性肾病患者；（2）年龄＞18岁，体质量指数（BMI）＜30 kg/m2；（3）24 h 尿蛋白＞2 500 mg，空腹血糖＜7.0 mmol/L，Scr＜353.6 μmol/L；（4）血压控制在130/85 mmHg以下稳定6个月以上；（5）自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）心力衰竭Ⅲ级、IV 级；（2）ALT 超过正常值 2.5 倍以上；（3）恶性肿瘤、骨质疏松患者；（4）使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂3个月以上者；（5）使用ACEI或ARB等药物者。

1.2 方法 观察组患者予以吡格列酮15 mg+泼尼松1 mg/kg，口服治疗，对照组予以泼尼松1 mg/kg，口服治疗，研究观察期为8周。所有患者于治疗前、治疗8周后采血检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝功能、肾功能和电解质；检测24 h尿蛋白定量。尿蛋白定量采用比浊法，血糖测定采用己糖激酶法，糖化血红蛋白采用离子层析法，均按试剂盒说明操作。其他实验室项目按常规用全自动生化分析仪检测。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件包处理分析数据，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组降蛋白尿效果比较 治疗前24 h尿蛋白观察组为 3.83±1.22 g，对照组为 3.97±1.41 g，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后为 1.22±0.60 g，对照组治疗后为2.04±1.95 g，均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后24 h尿蛋白减少 2.57±1.02 g，对照组减少 1.96±0.94 g，观察组尿蛋白下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组空腹血糖治疗前后比较 观察组治疗前FBG为 5.23±0.53 mmol/L，治疗后为 5.53±0.59 mmol/L，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗期间既无低血糖亦无糖尿病发生。对照组治疗前FBG为5.52±0.58 mmol/L，无1例达到糖尿病标准，治疗后FBG为6.69±1.64mmol/L，较治疗前显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05），有 10例（33.33%）FBG 超过 7.0 mmol/L，达到类固醇性糖尿病标准，最高达到9.9 mmol/L，治疗期间均未出现低血糖情况。

2.3 两组糖化血红蛋白治疗前后比较 观察组治疗前HbA1c为5.48%±0.64%，治疗后为5.75%±0.55%，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗前HbA1c为5.61%±0.53%，治疗后为6.62%±1.37%，较治疗前显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组ALT、Scr、血清钠治疗前后比较 观察组与对照组治疗前后ALT、Scr、血清钠比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未出现肝功能、肾功能异常和水钠潴留的情况，也无心力衰竭发生。

3 讨 论

Shahidi等[2]采用自身对照的方法对35例非糖尿病肾病患者使用吡格列酮治疗，治疗后尿蛋白量较治疗前明显下降，停药后未见明显增多。Agrawal等[3]以嘌呤霉素-氨基糖甙类诱发的鼠蛋白尿为模型，比较不同剂量激素+吡格列酮治疗效果，发现大剂量激素组有效率为79%，吡格列酮组有效率为61%，小剂量激素组有效率25%，小剂量激素+吡格列酮组有效率63%，大剂量激素+吡格列酮组有效率97%。本研究两组患者经过8周治疗后，尿蛋白定量均较治疗前明显下降，但吡格列酮+泼尼松治疗组较单纯泼尼松的对照组尿蛋白定量下降幅度大，说明吡格列酮具有降蛋白尿作用，与文献报道一致。糖皮质激素和吡格列酮对肾小球保护作用与增加损伤后肾小球突触足蛋白和nephrin表达、减少COX-2表达有关。对吡格列酮、罗格列酮和地塞米松对肾脏足细胞保护作用的研究发现，噻唑烷二酮类药物都以PPARγ和激素受体依赖的方式，模拟或增强糖皮质激素受体磷酸化的程度，增强地塞米松对激素应答基因的作用，还能模拟地塞米松对钙调神经磷酸酶活性的作用[4]。表明噻唑烷二酮类药物与糖皮质激素类似，能调节糖皮质激素核受体信号，对足细胞发挥直接保护作用。

肾病患者长期应用糖皮质激素能增加体内肝糖原和肌糖原含量，促进糖原异生，减少葡萄糖氧化分解和能量释放，减少机体对葡萄糖的利用，出现胰岛素抵抗，升高血糖，引起类固醇性糖尿病。国内报告类固醇性糖尿病发病率10%～40%[6]。一项研究显示，30患者单用泼尼松8周后，有10例发生类固醇性糖尿病，发病率为33.33%，而采用糖皮质激素加吡格列酮患者，治疗前后FBG和HbA1c均在正常范围，说明吡格列酮可预防类固醇性糖尿病的发生。噻唑烷二酮类药物通过激活PPARγ,调节葡萄糖转运子-4（GLUT-4）基因的表达，增强胰岛素受体后信号的传递，改善胰岛素抵抗，还能减少脂肪分解，有效降低血糖，防止类固醇性糖尿病的发生[7]。