张 寅

（常熟市第二人民医院胸外科，江苏215500）

肺部疾病的外科微创化治疗已经成为趋势甚至是主流。近年来医学界对肺部结节提高了警惕，很多之前误认为肺部炎症的毛玻璃结节（ground glass opacity，GGO）最终证实为非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA），甚至是浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma cancer，IAC）。原来对于AAH、AIS、MIA等类型肺癌的外科治疗金标准：肺叶切除术+淋巴清扫术，存在手术范围大、创伤大、术后并发症多、后遗症重的不足。为此针对AAH、AIS、MIA等早期肺部肿瘤、不能排除良性疾病的肺部结节、不能耐受肺叶切除术的浸润性肺癌、肿瘤复发的单发肺部结节等肺部疾病，胸外科医生在全胸腔镜下肺叶切除术+淋巴清扫术技术基础上，进一步开展全胸腔镜下肺段切除术，我院胸外科在此背景下逐步开展全胸腔镜下肺段切除术。我院胸外科 2016年1月—2017年3月开展的全胸腔镜下肺段切除术15例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对胸外科手术治疗15例患者进行回顾性分析，其中男性6例，女性9例；年龄33～75岁，平均（62.2±7.7）岁。其中右上肺尖前段2例，右下肺基底段1例，左上肺尖后段1例，左上肺固有段3例，左上肺舌段3例，左下肺背段4例，左上肺固有段+左下肺楔形切除术1例。本研究已通过本院伦理委员会审核同意，患者及其家属均签署知情协议书。纳入标准：病变直径＜2 mm；确定或怀疑良性疾病但局部切除困难。排除标准：患有肝、肾功能不全的患者；生命体征不平稳的患者；妊娠期妇女以及对药物过敏的患者。

1.2 手术方法 术前完善器质性检查（头颅MRI平扫、增强CT、腹部超声、全身骨扫描甚至全身PETCT等）和功能性检查（心电图、肺功能、24小时动态心电图等）、一般检查（血、尿、大便常规、肝肾功能、血糖、电解质、肿瘤指标、术前传染病指标、血型、凝血功能等），排除手术禁忌，明确手术适应证，根据术前薄层CT确定手术靶段，予以胸腔镜下肺段切除术。手术采用静脉复合麻醉，双腔插管，健侧通气。平卧位麻醉成功后，翻身健侧卧位，取腋中线第7肋间1.5 cm作为观察孔，置入TROCAR，在视频监视下取腋前线第3或者4肋间切口约2.5 cm作为主操作孔，腋后线第7肋间做1.5 cm切口作为辅助切口。基本顺序：利用电凝勾打开肺门后侧胸膜，游离支气管至段支气管，无损伤血管钳夹闭该段支气管后让麻醉师鼓患肺，明确目标靶段。继续健侧通气，ENDO-GIA绿钉切割闭合段支气管，电凝勾逐步游离出段静脉及动脉，ENDO-GIA白钉切割闭合，根据不同段间平面肺的厚度不同，予以ENDO-GIA绿钉或蓝钉取下肺段。也可根据术中暴露难易，先肺门前胸膜暴露离断静脉、动脉，再气管、肺实质。

1.3 观察指标 观察患者手术时间、术中出血、住院天数、术后出血、术后有无严重漏气、是否需要二次手术，观察患者术后生存情况及疾病进展情况。

2 结 果

2.1 手术及术后随访情况 15例手术均在胸腔镜下顺利完成，无中转开胸。手术时间45～240 min，平均手术时间 108.67±10.51 min；术中出血 5～200 mL，平均术中出血量31.67±3.27 mL；住院天数4～15 d，平均住院天数8.39±0.48 d。术后患者无严重漏气（需要二次手术、再次行胸腔闭式引流、负压吸引），无术后出血，无二次手术，均顺利恢复出院。术后随访6～20个月，平均8.56个月，术后均长期生存，未出现疾病进展甚至死亡。

2.2 术后病理结果 术后病理证实原位腺癌9例，原发性鳞癌1例，浸润性腺癌3例（因术前肺功能差等原因未进一步行全胸腔镜下肺叶切除术+淋巴清扫术），慢性炎性肿块1例，肺脓肿1例。

3 讨 论

胸外科已经从传统开胸手术发展到现在的微创化手术阶段[1]，以前最常见的肺癌类型从第7版外科学中已经发展到第8版外科学中的腺癌，肿瘤位置、大小、转移类型、生物学特征等也相应发生了明显变化。以往普胸外科医生经常面对靠近肺门中央型的鳞癌，经常采用开放性手术。现在需要面对更多的位于外周的腺癌以及各种类型的毛玻璃结节，以往我们针对周围型肺癌经常采用肺叶切除+淋巴清扫术作为金标准[2]。然而在面对离胸膜2 cm以上的良性结节及1 cm以下的肺部毛玻璃结节时，肺叶切除肺功能损失过大，而楔形切除创面大，并发症多，容易形成支气管胸膜瘘、咯血、余肺不张等情况[3]。

近年肺段切除术的逐步发展及完善给胸外科医生带来了新的手段。根据国内外多项研究，离胸膜2 cm以上的良性结节及1 cm以下的肺部毛玻璃结节，解剖性更强的胸腔镜下肺段切除术有更强的优势，包括更高的切除率、更少的创伤、更小的并发症以及与肺叶切除术相似的预后[4-5]。因为自身条件以及客观因素的限制，以往碰见这样的病例时，我们更多地建议患者至上级三甲医院胸外科就诊。随着胸腔镜手术的逐步熟练掌握，近两年，我科在上级医院指导下开展了15例肺段切除术，其中包括1 cm以下离胸膜2 cm以上的周围型毛玻璃结节、肺功能不能支持传统肺叶切除术的浸润性腺癌、以前术后证实良性疾病的肺部结节。其中1例患者为高龄患者，术前完善呼吸道准备后肺功能还显示轻度通气功能障碍，术前CT上直径约4 cm实性占位，PETCT不能排除恶性肿瘤，根据症状、体征、影像学资料，高度怀疑良性可能，术中术后病理证实为肺炎性细胞浸润。如我们根据既往手术方式，行胸腔镜下肺叶切除术，再做快速冰冻取病理的手术方式，势必影响他术后日常生活。相比较肺部良性的炎性疾病，胸外科医生更愿意进行肺部恶性疾病的手术，因为肺部良性的炎性疾病后胸腔更容易产生粘连，解剖更容易出现变异。针对这例患者，我们采用了左上肺舌肺段切除术，既完成肿瘤的切除，又保留患者宝贵的肺功能，更增强我们手术的信心。

经过胸腔镜下肺段切除术的逐步开展和掌握，我们作为基层县级医院能更好地完成分级诊疗[6]，患者也不必去外地上级医院诊疗从而节省精力和费用，政府可以更好的节省医保费用。