褚蕴 赵宏利⋆

作者单位：310007 杭州市中医院

复发性流产（RSA）发生率较高，在育龄期女性中为0.4%～1.0%［1］，占所有妊娠丢失的 15%～20%［2］。其病因较为复杂，近50%RSA患者的致病原因不明。血栓前状态（PTS）是指由较多原因引起的凝血-抗凝-纤溶系统发生功能失调或障碍的一种病理过程［3］。其血栓发生倾向易导致凝血-纤溶平衡的偏移，形成高凝状态。在母体时可使子宫及胎盘部位血流状态改变，形成局部微血栓，甚或胎盘梗死，影响胎盘血供，使胚胎因缺血缺氧发育不良而流产［4］。传统中医学认为其属“滑胎”、“数堕胎”及“屡孕屡堕”等范畴。随着人们生活习惯和生存环境的改变、生育年龄的推迟、宫腔手术操作及接受辅助生殖的不孕症患者增多等，该病的发生率呈上升趋势，且病因也相对有所变化。

1 现代医学治疗

目前，现代医学对血栓前状态所致复发性流产主要治疗原则：抗凝治疗和免疫抑制治疗。其中治疗方案主要包括：小剂量阿司匹林、低分子肝素、联合用药即小剂量阿司匹林加低分子肝素、肾上腺皮质激素合并小剂量阿司匹林和大剂量免疫球蛋白等［5］。但抗凝药物剂量掌握不当，可能会导致胎儿畸形的危险，且长期使用抗凝药物会增加患者出血、血小板减少、变态反应及骨质疏松等风险，亦有文献报道抗凝治疗致肝损害的病例。尤其对于兼有先兆流产症状的复发性流产患者而言，抗凝西药可能会加重阴道出血情况，故在选择上更为棘手。

2 中医治疗现况

现代中医学对血栓前状态有了初步的认识。目前，主流观点认为血栓前状态与中医血瘀证类似，故临床中药安胎时常佐以活血化瘀药物。尽管活血化瘀法治疗血栓前状态所致复发性流产已被当代中医界广泛认可，但根据临床中的大量观察，发现大部分血栓前状态患者并无典型的中医血瘀证。相反，中医血瘀证患者也检测不出现代医学所说的血栓前状态的相关指标。故作者认为，现代医学的“血栓前状态”不能等同于中医“血瘀证”。本病在治疗上同样需要辨证论治，不能被“血瘀”束缚住思维，才能达到较好的临床疗效。

3 辨证治疗血栓前状态倾向复发性流产的用药规律

3.1 肾虚证 《诸病源侯论·妊娠数堕胎候》认为“妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚者，多堕胎也。”故妊娠的受精、种植和维持妊娠均以肾为基础。滑胎患者屡孕屡堕，久病则伤肾，肾气虚则封藏失职，胎失所养则滑胎。肾阴虚则精血亏少，冲任失调，胞失所养而致滑胎；肾阳虚则冲任失于温煦，寒凝胞宫，胞脉不通而致腹痛胎动。临床常用《医学衷中参西录》中的寿胎丸以及千金保孕丸合方加减而成，常用杜仲、桑寄生、川断、菟丝子等。通过补肾使“肾旺自能皆效”，而达固冲安胎之举。

3.2 气血两虚证 《女科证治》曰“妇人有孕全赖血以养之，气以护之”。因“气为血之帅”气能生血、行血；“血为气之母”，血能生气、载气。故证素血虚与气虚常同时出现。傅青主首创安奠二天汤以补“先后二天之脾与肾”。故作者认为在治疗上除补肾外，需配伍健脾益气之品，使脾肾、先后天相互促进以固胎元。故治以补气生血、养血安胎，以当归补血汤、八珍汤、黄芪建中汤为法度。补血当归、芍药为基础药。血虚而滞者，当归加量，甚加川芎增其调达；血虚阴亏者重用白芍，或加地黄、阿胶增益阴血。

3.3 寒证 宋代《太平圣惠方》认为“胎数落而不结实者，此是子宫虚冷”。肾阳受损，命门火衰，冲任失却温养，胞胎寒凝不固而致滑胎。杜仲性甘、温，甘能补肾虚，温能补肾气，暖宫，固冲任安胎。鹿角胶，即《神农本草经》白胶，味甘平，入肝、肾经。能温补下元，安胎之效。用药上常予鹿角（或鹿角片代替）、肉苁蓉、艾叶、巴戟天、桂枝、干姜等温肾阳、暖宫安胎。

3.4 热证 《女科经纶》曰：“有孕妇至三四月必堕，……以白术浓煎，下黄尊末，数十剖而安。”黄芩苦寒，具清热安胎之效，白术甘温，健脾益气，与黄芩合用，对气虚、肝郁血热之胎动不安有效。“产前宜凉，产后宜温”是对孕期母体处于阴血不足，阳气偏抗状态的概括，阴虚内扰致胎动不安可出现先兆流产。对于血热证，以养阴清热安胎之际，须顾护阴津。热去精藏，以达保胎之功效。肾阴不足导致虚热内生者，重在滋阴潜阳以降火。实热炽盛者，可适当清热凉血，但务必兼顾养阴。有阴道出血者，可加旱莲草、椿根皮等凉血止血。

治疗上，常以《金匮》胶艾汤中清热法度为主，旁及《景岳全书》保阴煎《傅青主女科》润燥安胎汤等诸方为底，从中遴选清热安胎药味。故阴虚化热者，重滋阴壮水，常用生地、南北沙参、桑叶、玄参、麦冬；偏实热者，法宜清热凉血，甚至泻热存阴，如黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄等；若血热引起阴道出血，则选用凉血止血的苎麻根、椿皮、墨旱莲等。

3.5 气滞证 肝主疏泄，宜疏泄条达，以柔为顺。古文又云：“百病生于气”，“女子以肝为天”。且滑胎患者屡孕屡堕，心情肝郁气滞。气机阻滞，冲任、气血不畅，胎失所养而胎动。在临床上循仲景的半夏厚朴汤舒郁理路，并从《傅青主女科》保产无忧散和解郁汤中汲取妊娠期理气经验，常用砂仁、苏梗、柴胡、枳壳、川朴、香附等理气安胎。

3.6 痰湿证 孕后脾胃功能虚弱，现代社会人们喜食肥甘厚味，加之滑胎患者孕后多以卧床少动为主，缺乏运动，运化失职，聚湿为痰，阻滞气机，影响胎元。以痰湿为标，脾虚为本。治疗上常治以化痰湿兼以健脾气，标本兼顾。标实为主者，以化痰湿为先，常以半夏厚朴汤、温胆汤主之。本虚为显者，以健脾气为先常选六君子汤为底加减，血虚湿郁者常参考当归芍药散加减，常用药物半夏、陈皮、竹茹、茯苓、白术等燥湿化痰，理气安胎。若痰湿血热相兼者，加桑叶、丝瓜络、竹茹等药，共奏清湿热，凉血海，保胎元之效。

3.7 血瘀证 虽活血化瘀药因易损伤胎，而常被古今医家列为妊娠禁忌药。但早在张仲景时期就曾用桂枝茯苓丸治疗妊娠宿癥病而致胎漏下血者。王清任在《医林改错》中论述了血瘀而致流产的病机。血瘀，既是致病原因，也是病理产物。滑胎患者屡孕屡堕，多有宫腔手术创伤史，瘀血留滞胞宫，瘀血不去，新血不生。亦可见跌仆损伤史，或宫腔粘连、盆腔癥瘕（子宫肌瘤、子宫腺肌瘤等）等。治疗首先加大当归白芍用量，增强补血养血活血之力，再辅以川芎，甚者改白芍为赤芍，瘀血典型者加用三七粉、炒蒲黄、五灵脂、丹参、丹皮等活血之品。诸药合用，养血调血，活血化瘀，使瘀去络通，冲任、气血通畅，胎有所养而胎自安，“有故无殒，亦无殒也”。

人体是一个复杂的机体，临床以混合病机更为常见，对于混合病机多辨证以治之。肾虚兼气血两虚者，常以安奠二天汤为底。湿热相兼者，常以葛根芩连汤、温胆汤等加减。痰气交阻者，常以半夏厚朴汤、七气汤加减。寒湿相兼者，常以苓桂术甘汤加减。痰瘀互结者，常以桂枝茯苓丸加减。寒热错杂夹气虚者，多以半夏泻心汤、升阳益胃汤加减。气血两虚夹气滞者，常以保产无忧散加减。血虚湿郁者，常以当归芍药散加减。气虚血瘀者，常以参芪失笑散加减。寒凝血瘀者，常以少腹逐瘀汤加减。