艾丽娟 王维益 胡军旗

作者单位：310006 浙江省中医院

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性气道炎症引起，以气道气流受限为特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆且进行性加重。COPD急性加重期（AECOPD）是指患者呼吸道症状超出日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，患者常表现为短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重症状［1］。世界银行/世界卫生组织的研究报告指出，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第五位［2］。缩短急性加重期病程，减轻急性加重期对患者肺功能的损坏，降低病死率，改善呼吸道症状为治疗本病的关键［3］。AECOPD治疗主要有：氧疗、雾化吸入、扩张支气管、抗炎、平喘，感染，止咳化痰等［4］。近年来中医药在AECOPD治疗上取得良好疗效，现综述如下。

1 病因病机

AECOPD属中医“肺胀”，“喘病”范畴，气道慢性炎症和气道黏液高分泌是AECOPD的重要病理特点，临床上分痰热壅肺、肺肾气虚证、肺脾气虚证、痰蒙神窍证、阳虚水泛证。其中痰热壅肺证在各临床证型中占19%［5］。医圣张仲景认为急性发作期以痰热为主，多因风热袭肺或风寒入里化热或食积内热，炼液成痰，痰热互结，壅阻气道，而致痰热壅肺证［6］。痰热壅肺证主要致病因素是痰热，病变在肺，涉及心、脾、肾等脏器，病机以标实为急，多见痰、热、瘀［7］，同时兼有气虚、气阴虚、气阴两虚或阴阳两虚。AECOPD痰热壅肺证目前中医治疗方面予中药清热化痰为主［8］，清热化痰法能够减轻气道炎症和气道黏膜高黏液分泌状态，改善肺功能［9］。但AECOPD本虚标实，本虚是产生标实的基础，故治疗上应当“标本兼治”，温阳益气，顾护阳气［10］，提高AECOPD痰热壅肺证治疗的疗效。

2 中医药治疗

2.1 中药汤剂 中药汤剂是中药最早、最多的一种剂型，目前仍然广泛使用。AECOPD痰热壅肺证患者体内痰热互结，阻碍气机，肺失清肃，中药汤剂治疗上以清肺化痰畅气机为主，并取得良好疗效。陈旭波等［11］应用黄芩、瓜萎仁、栀子、知母、桔梗、茯苓、麦冬、浙母贝、桑白皮、甘草、桃仁、苏子加减组成清金化痰汤治疗AECOPD患者60例，与对照组比较，治疗组患者的中医症状积分、血液流变学方面改善优于对照组，尤其在咳嗽、咳痰、哮鸣等症状改善方面。贾建营等［9］应用清气化痰汤加减治疗AECOPD（痰热壅肺证）患者64例，与对照组比较，治疗组患者改善咳嗽、喘憋减轻程度、中医症状积分、肺功能（FEV1和FEV1%）、血气分析（PaO2和PaCO2）优于对照组。王秀凤等［12］应用清肺化浊汤辅助治疗急性AECOPD（痰热壅肺证）患者50例，与对照组比较，中药组患者咳嗽、咳痰气喘及肺部啰音评分低于对照组，可见清肺化痰汤能减轻AECOPD（痰热壅肺证）患者临床症状，改善肺功能，提高患者的生活质量。以上研究均以“清肺化痰畅气机”为治疗原则，但AECOPD痰热壅肺证患者本虚标实，在痰热互结的同时有气虚、气阴虚、气阴两虚或阴阳两虚，故在清肺化痰的同时可温阳益气，提高AECOPD痰热壅肺证治疗的疗效。

2.2 中医外治 （1）中药沐足：中药沐足是中医外治法之一，通过药物、热能的双重作用取效，使药物通过皮肤黏膜吸收，通过双足的经络通达全身经络，双足穴位众多，十二经络中肝经、肾经、脾经始于足下，胆经、膀胱经、胃经终于足［13］。中药沐足在临床实践中取得良好效果，李静音等［14］观察中药熏蒸沐足辅助治疗AECOPD的疗效，结果显示治疗组在临床症状及体征、其他客观检查指标恢复情况与对照组比较，总有效率明显高于对照组（90%VS. 70%），表明中药熏蒸沐足治疗能够明显提高AECOPD的治疗效果。卢保强等［15］观察中药泡脚配合穴位贴敷治疗稳定期COPD的临床疗效，结果显示治疗组疗效优于对照组，治疗组的改善作用优于对照组，治疗组可减少COPD急性发作次数，表明中药泡脚配合穴位贴敷治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病疗效显著，但此项研究针对COPD稳定期患者，对AECOPD患者未研究。（2）穴位贴敷：穴位贴敷也是一种技术成熟的中医外治法，近年来已被证实在改善呼吸系统疾病呼吸道症状上具有良好疗效。陈杰等［16］探讨中药穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效，结果显示治疗组能够明显改善患者咳嗽、咯痰、喘息、气短及啰音等，疗效优于对照组（P＜0.05或0.01），表明中药穴位贴敷联合西药治疗能迅速缓解AECOPD的临床症状，缩短急性加重期病程，减轻急性加重期对肺的损伤，延缓肺结构的破坏进程。人体有较多与呼吸系统密切相关的重要穴位，如天突、肺腧、定喘、神阙穴，刺激穴位具有止咳、化痰、平喘、通便的作用，大黄穴位贴敷可使药物透过穴位，通过经络传递至全身，达到清肺化痰、宣肺通腑的功效［17-18］。大黄具有收敛、破积滞、清湿热、泻火、凉血、祛痰、解毒等功效，通过疏通经络，调节肺脏的宣发与肃降功能，起到祛除邪气而治疗咳嗽咳痰［19-20］。肺与大肠通过经络的联系构成脏腑表里关系，大肠的传化功能正常有赖于肺的宣发肃降，大肠的传化功能正常也有利于肺的宣发肃降。AECOPD患者痰热壅肺，热移大肠，大肠精液耗伤，故引起大便干结，腑气不通，从而又使肺气宣降失宜，故采用宣肺通腑法治疗—大黄神阙穴贴敷使邪有去路，给痰、热、浊邪以出路。（3）灌肠法：《灵枢本输》篇曰“肺合大肠”即“肺与大肠相表里”，两者相辅相成，相互影响，肺失清肃后，痰热壅肺，热通过脏与腑的表里关系移于大肠，而致腹气不通，临床上出现腹胀、大便不通等症状。AECOPD痰热壅肺证患者大多伴有大便秘结，这一症状在临床治疗过程中常不被重视［21］。杨琪等［21］应用润肠通下法治疗痰热壅肺型AECOPD患者90例，与对照组比较，观察组动脉血气分析里PH值、PO2、PCO2及血氧饱和度等指标治疗后的改善率均优于对照组，观察组患者治疗后的疾病影响、活动受限程度、呼吸道症状评分明显优于对照组，表明润肠通下法治疗痰热壅肺型急性加重期慢性阻塞性肺疾病疗效显著。（4）其它：“艾灸”、“穴位注射”、“拔罐”、“穴位埋线”等外治法可起到扶正固本、化痰祛痰、拔毒通络、祛风散寒等功效，近年来已被证实对AECOPD患者具有良好的疗效［22］。王振伟等［23］观察穴位埋线治疗AECOPD痰热壅肺证的临床疗效，与对照组比较，观察组临床疗效、中医证候积分、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分明显优于对照组。

3 展望

AECOPD痰热壅肺证患者痰热互结，阻碍气机，肺之清肃失司，本虚标实，本虚是本病的基础，治疗上予温阳益气、清肺化痰、通腑泻下。中医药在AECOPD痰热壅肺证治疗中发挥着重要作用，取得良好疗效，突出了中医药治疗本病的优势。但各项研究中存在辩证分型不统一，疗效观察上评价指标不统一，主观指标多，客观指标少，缺乏强有力的说服力，在以后的研究中增加客观指标的观察，为疗效提供更多更强有力的支持。中医外治在AECOPD治疗中取得良好疗效［24］，中药外治具有操作简便、疗效佳、安全、副作用小的优势，可以在以后的工作中努力探索，使中医外治在AECOPD痰热壅肺证治疗中发挥更大的作用。目前中药外治方法中“穴位注射”、“拔罐”、“穴位埋线”等都取得良好疗效，但AECOPD患者年龄大，风险系数高，中药沐足和穴位贴敷风险指数低，希望通过研究中药沐足联合穴位贴敷进一步改善AECOPD痰热壅肺证的疗效。