王缤缤 李伟大 朱伟华

卵巢卵泡膜瘤-纤维瘤是一种起源于原始性腺中的性索及间质组织的卵巢肿瘤，约占全部卵巢肿瘤的4%～6%［1］，具有良性肿瘤的形态学表现及少血供的强化特点［2-3］。术前临床诊断较为困难，误诊率高［4］。本文回顾分析12例卵泡膜瘤-纤维瘤患者的CT表现及误诊原因，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年9月至2017年11月本院经手术病理明确诊断的卵泡膜瘤-纤维瘤患者12例，年龄30～78岁，中位年龄54岁。临床表现：盆腔肿块8例，下腹痛3例，阴道流液1例。实验室检查：CA125升高2例，CA199升高1例。术前诊断：卵泡膜细胞瘤1例、卵巢肿瘤2例、盆腔恶性肿瘤2例、囊腺瘤2例、畸胎瘤1例、巧克力囊肿1例、子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤3例。术后病理诊断：卵泡膜细胞瘤4例、卵泡膜纤维瘤6例、纤维瘤2例。对所有患者术前均采用Philips Brilliance 64层螺旋CT平扫和增强扫描。

1.2 CT扫描 扫描参数：管电压120KV，管电流250mAs，探测器组合为64层×0.625，层厚5mm，间距5mm，矩阵512×512，螺距0.984。12例患者CT平扫后均再进行增强扫描，对比剂采用碘海醇（300mgI/ml）80～100ml，注射流率 2～3ml/s，用高压注射器经肘静脉注入后30s、60s行动脉期和静脉期扫描。

2 结果

本组仅1例患者术前诊断与术后病理诊断相符合，其余患者均与术后病理诊断不符，属误诊。CT表现：肿瘤最大直径3.0～13.8cm，平均6.8cm。边界清楚。呈圆形或卵圆形11例、分叶状1例。肿瘤密度均匀7例，不均匀5例，其中呈囊实性1例，伴小囊变2例、钙化2例、扭转出血坏死1例。增强后肿瘤实性成分轻度强化10例（CT值升高＜20HU），无强化1例，显著强化1例（静脉期CT值升高69HU）。合并少量腹水7例。

3 讨论

卵巢卵泡膜瘤-纤维瘤好发于老年女性，平均年龄53～59岁，近2/3发生在绝经后。本组患者发病年龄30～78岁，中位年龄54岁，与文献报道接近［5］。大部分患者无临床症状，多因体检时偶然发现盆腔肿块就诊。肿瘤较大时可有腹痛、腹胀等症状及相应的邻近脏器压迫症状，发生扭转时可出现剧烈腹痛，本组中有3例患者因不同程度的腹痛而就诊，且其中1例为肿瘤蒂扭转。也有部分患者因肿瘤分泌激素出现月经紊乱、绝经后阴道流血流液等雌激素增高症状，本组1例患者表现为阴道流液而就诊。另外，部分患者可出现胸、腹水及CA125升高。

根据所含卵泡膜细胞和纤维母细胞成分的不同，卵泡膜瘤-纤维瘤可分为以卵泡膜细胞瘤、卵泡膜纤维瘤及纤维瘤三个亚型。但鉴于该肿瘤重叠的多向组织学分化的特点，病理学上有时也难精确分类，故在卵巢肿瘤的组织学分类中将其统称为卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤［6］。多为单侧发病，极少为双侧。瘤体大小不等，常呈圆形或类圆形，也可呈分叶状，表面光滑，被覆光滑而薄的纤维包膜。肿瘤常为实性，质较硬，部分肿瘤内可见囊变区，发生蒂扭转时剖面为紫红色和紫黑色，并见组织水肿、出血。镜下肿瘤组织由密集的纤维瘤细胞和数量不等的卵泡膜细胞组成，纤维瘤细胞呈相互交错的束状、漩涡状或编织状排列，卵泡膜细胞常聚集呈小簇状，核分裂像偶见，瘤细胞间可见水肿样变性、玻璃样变性、囊性变、梗死、出血、钙化等多种改变。

对该疾病的早期明确诊断，有助于指导临床治疗方案的选择。CT扫描目前是诊断该疾病的一种无创手段，临床应用较为广泛，且诊断的可靠性肯定。结合相关文献并根据卵泡膜瘤-纤维瘤的病理特点和本组患者的CT表现，作者认为卵泡膜瘤-纤维瘤CT表现主要有以下特点：（1）肿瘤多为单侧，极少部分为双侧。本组仅1例为双侧发生。（2）属良性肿瘤，瘤体被光滑而薄的纤维包膜，边界清楚、光滑。（3）肿瘤的形态多为圆形或卵圆形，部分也可呈分叶状。本组仅1例形态不规则并呈分叶状，最大直径为12cm，该表现可能与肿瘤较大，生长过程中受邻近脏器及结构的阻挡程度不一致有关。（4）肿瘤多呈实性，密度多较均匀，可伴不同程度的囊变，也有呈囊实性的报道［7］。本资料中2例可见小囊变，直径分别为3.5cm、5.0cm，而呈囊实性的1例肿瘤直径为12 cm。作者认为肿瘤内囊变是由于肿瘤增大缺乏血供而引起变性所致，囊变的发生及范围与肿瘤的大小密切相关。（5）可伴有钙化。文献［8-9］报道卵泡膜瘤-纤维瘤伴钙化者较少，且多见于卵泡膜纤维瘤及纤维瘤两个亚型。本组2例伴有钙化，均为卵泡膜纤维瘤。（6）当肿瘤发生蒂扭转时密度不均匀，可见高密度出血区及低密度坏死区。（7）增强后肿瘤仅有轻度强化或无明显强化。李雪丹等［10］发现早期增强病灶CT值较平扫仅上升4～20HU，延迟增强CT值仅轻度上升，认为是由于肿瘤缺乏动脉血管所致。Numanoglu C等［11］认为卵泡膜细胞瘤平扫和增强的特点可能与其瘤细胞胞浆丰富且富含脂质，间质内弥漫性或灶性水肿、黏液样变常比较明显有关。本资料中10例肿瘤增强后轻度强化，其强化程度均＜20HU，与文献报道基本相符。（9）常合并胸、腹水。本组合并少量腹水7例，与文献报道［12］相符。目前对胸、腹水的产生原因尚不清楚，有研究［13］认为腹膜炎症、肿瘤压迫对腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜间质水肿，是腹水产生的原因。

典型的卵泡膜瘤-纤维瘤多表现为盆腔内附件区圆形或卵圆形的实性肿块，边界清楚光整，可伴囊变及钙化，增强后轻度强化。但临床中仍然出现较高误诊率。究其原因主要包括：（1）对该肿瘤的CT表现认识不足是误诊的主要原因。本资料12例卵泡膜瘤-纤维瘤中，大部分具备上述典型的CT表现，但术前作出正确诊断的仅有1例。（2）定位不准确。本资料中3例误诊为子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤，因子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤与卵泡膜瘤-纤维瘤的CT平扫表现相似，均表现为子宫旁或附件区的类圆形实性肿块，但肌瘤与子宫的关系更为密切，且增强扫描通常表现为中等程度或明显强化，这有助于两者的鉴别。但如肌瘤发生变性时则强化表现可不明显，此时两者鉴别比较困难。（3）部分肿瘤的影像表现不典型。本资料中1例因强化显著，CT值升高69 HU，而误诊为浆膜下肌瘤。1例因合并有较大范围的钙化而误诊为畸胎瘤；1例因发生瘤蒂扭转引起出血坏死而缺乏原肿瘤的一些典型表现，术前诊断为卵巢肿瘤；另1例因呈囊实性，而误诊为黏液性囊腺瘤。

综上所述，典型的卵泡膜瘤-纤维瘤CT表现为盆腔内附件区圆形或卵圆形的实质性肿块，边界清楚光整，可伴囊变及钙化，增强后轻度强化。对该疾病的认识不足、检查定位不准确及部分肿瘤缺乏典型的CT表现是导致误诊的主要原因。在诊断盆腔内附件区少血供的形态规则的实性肿块时应首先考虑卵泡膜瘤-纤维瘤，特别是中老年患者。并注意与子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤、卵巢颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、囊腺瘤等鉴别。但对部分表现不典型的患者仍然有赖于术后组织病理学检查。