冯善顶 高起学

鼻中隔穿孔是鼻中隔偏曲矫正术常见的并发症，术中黏膜破损是术后鼻中隔穿孔主要原因。因此鼻中隔偏曲矫正手术中对黏膜破损的正确处理显得尤为重要，可以有效预防鼻中隔穿孔的发生。鉴于鼻中隔手术中黏膜破损的复杂性和不确定性，对不同的黏膜破损采取不同的处理方法，使得破损黏膜处快速完全愈合。我科2013年1月～2015年12月对89例鼻中隔偏曲矫正术中出现的黏膜破损实施了个性化的处理，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

本组病例均因鼻中隔偏曲住院行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术，男57例，女32例；年龄16～70岁，平均28.5岁。其中行鼻中隔黏膜下切除术[1]35例；行三线减张鼻中隔矫正术[2]54例。根据鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术中观察到黏膜破损位置和大小，单侧还是双侧，是否是对穿等分组：单纯一侧前部黏膜破损者33例；单纯一侧后部黏膜破损者42例；双侧黏膜破损不在同一部位者10例；双侧黏膜破损在同一部位者4例。

2 处理方法

2.1 单纯一侧前部黏膜破损的患者

如果黏膜破裂能完全对合且长度小于2.0cm，对合铺平后用膨胀海绵双侧对称填压。如果黏膜破裂长度大于2.0cm或缺损黏膜较多，则要保留鼻中隔软骨或对偏曲的软骨进行修整后回填在缺损处，黏膜铺平后膨胀海绵对称填压。

2.2 单纯一侧后部黏膜破损的患者

后部黏膜破损大多在棘或嵴突起侧，矫正后突起侧黏膜较松弛，基本可以完全对合，对合铺平后用膨胀海绵对称填压。如果黏膜缺损较大且对侧黏骨膜较薄弱，取四方软骨或筛骨垂直板由两侧黏骨膜之间放在破裂处，铺平黏膜后用膨胀海绵对称填压固定。

2.3 双侧黏膜破损不在同一部位者

如果黏膜破裂无缺损，黏膜对合铺平后双侧鼻腔用膨胀海绵对称填压固定。如果黏膜破裂较大或两侧黏膜破裂处较接近，要取大块的鼻中隔软骨或筛骨垂直板填于两侧黏骨膜之间放在任一破裂处，黏膜铺平后，双侧鼻腔用膨胀海绵填塞固定，但膨胀海绵注水之前要检查填塞物无移位后再注水填压。

2.4 双侧黏膜破损在同一部位者

术中要尽可能保留鼻中隔软骨和骨质来备用。如果在鼻中隔前部，首先要保留四方软骨，如果软骨偏曲，对其修整而不切除。对黏膜破裂较小侧用5-0可吸收线缝合裂孔。另一侧黏膜铺平后用膨胀海绵对称填压。如果黏膜破损在其它部位，要取尽可能大的鼻中隔软骨或筛骨垂直板放在穿孔处，黏膜对合铺平后，双侧鼻腔用膨胀海绵填塞固定。如果破裂在鼻底且缺损较小，术中保留上颌骨鼻中隔嵴，并用鼻中隔咬骨钳将其夹薄压平，使之填于两侧对穿孔之间，将黏膜对合铺平后膨胀海绵对称填压。

2.5 术后处理

术后48小时抽出膨胀海绵，双侧黏膜破损移植软骨片或骨片者膨胀海绵要在72小时后抽出。抽出时在鼻内镜下检查黏膜缘对合情况，边缘如果有卷曲，复位铺平后再用明胶海绵行局部填压。如果是双侧黏膜破损，应检查放在破损处软骨片或骨片是否移位，如有移位要及时处理，并行局部填压固定。可吸收止血海绵可在填入后一周再清理，检查黏膜愈合情况。定期复查换药，如有鼻腔粘连，及时分离并用涂有抗生素油膏的明胶海绵隔离。

3 疗效评定

治愈：患者黏膜破损处愈合良好，鼻中隔偏曲引起鼻塞、头痛等症状消失；显效：患者黏膜破损处愈合尚可，局部有溃疡，需要多次换药才愈合，鼻中隔引起鼻塞、头痛等症状减轻；无效：鼻中隔穿孔，患者症状无改善。

结果

89例中有75例患者均一次性处理成功，破损处黏膜愈合良好，无鼻中隔穿孔发生。有7例抽出膨胀海绵后，鼻内镜检查破损处黏膜卷曲，经过重新铺平后，用明胶海绵局部填压后黏膜成功愈合。4例破裂处黏膜缺损较大者，抽出膨胀海绵后，裸露的软骨或骨面结痂，清理后用涂有抗生素油膏明胶海绵局部覆盖，经过术后2～3次换药后黏膜成功愈合。还有3例抽出膨胀海绵后，鼻内镜检查破损处软骨片或骨片有移位，经过分离软骨膜瓣和复位，并用膨胀海绵局部填压，黏膜才愈合。随访3个月～2年，鼻中隔黏膜愈合正常，均未出现鼻中隔穿孔。治愈75例(84.27%)，显效14例(15.73%)，总有效率100%。

讨论

鼻中隔偏曲矫正手术是耳鼻咽喉科常见手术之一，也是鼻中隔偏曲最有效的治疗方法。鼻中隔矫正术是引起鼻中隔穿孔的最常见原因[3]，而术中黏膜破损是术后鼻中隔穿孔主要原因，特别是术中双侧黏膜对穿。如果术中不予处理，术后出现了鼻中隔穿孔再处理就困难得多。因此鼻中隔矫正术中对黏膜破损的正确处理显得尤为重要，可以有效预防鼻中隔穿孔的发生，有的学者称之为“预防性修补”[4]。

随着鼻内镜技术在鼻中隔矫正手术中的广泛应用，弥补了传统鼻中隔手术中光线暗、损伤大、深部操作盲目等缺点[5]。由于鼻中隔偏曲形式的复杂性和黏骨膜结构的不确定性，以及鼻中隔黏膜急慢性炎症，致使鼻内镜下鼻中隔矫正术中黏膜破损也时有发生，特别是鼻中隔外伤骨折后引起的重度偏曲，术中黏膜破损也是在所难免的。术中黏膜破损并不可怕，只要术中对黏膜破损进行恰当的处理，就可避免术后鼻中隔穿孔的发生。笔者临床观察，黏膜破裂长度大于2.0cm术后愈合困难明显加大，常需要移植大块软骨片或骨片来提高黏膜的愈合能力，预防鼻中隔穿孔发生。

所谓鼻中隔偏曲矫正术中黏膜破损的个性化处理，就是当我们在鼻中隔矫正手术中遇到黏膜破损时，根据黏膜破损的部位和大小，设计个性化的治疗方案，使鼻中隔黏膜破损处完全愈合，避免鼻中隔穿孔发生，恢复鼻腔的生理功能。本组病例我们根据鼻中隔矫正手术中黏膜破损的部位和大小，有无黏膜缺损，缺损多少，是否双侧同时破损，如果是双侧同时破损还要看是否对穿。逐一设计个性化的治疗方案，如有的只需对合铺平后用膨胀海绵双侧对称填压；有的需要移植大块软骨片或骨片并用膨胀海绵填塞固定；有的还需要用5-0可吸收线进行裂孔缝合等。因此要对每一例黏膜破损患者，选择合适的治疗方法，并在鼻中隔矫正手术中进行及时仔细处理，术后才能取得良好的效果。

近年来，随着对鼻内镜下鼻中隔矫正手术临床和基础理论的研究，保留支架鼻中隔成形术[6]、三线减张鼻中隔矫正术等已广泛应用于临床，使鼻中隔矫正术中黏膜破损的处理变得较为容易。手术方法越先进，要求术者具有扎实的外科基本功和熟练的鼻内镜操作技巧，不然鼻中隔手术中黏膜破损机会更多。因此要求手术医师特别是年轻医师要经过长期的专业培训和手术积累，才能更好的开展鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术，并对鼻中隔偏曲矫正术中出现黏膜破损进行个性化处理，避免术后鼻中隔穿孔等并发症的发生。