王纯，pigeon R.Wilfred，张宁

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失眠的认知行为治疗：标准方案及其变式

王纯，pigeon R.Wilfred，张宁

失眠认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是失眠治疗的有效措施。本文对CBT-I理念、核心技术、标准方案、短程治疗和网络及计算机化的CBT-I进行综述和介绍。

失眠； 认知行为治疗； 网络认知行为治疗； 计算机化的认知行为治疗

失眠通常是指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠可分为原发性失眠和继发于其他的医学问题或精神疾病的继发性失眠。人群中约有10%～20%的人存在失眠，其中约一半是慢性失眠患者[1]；我国2002年世界睡眠日的调查显示，过去的1个月中有45.4%的人存在失眠，10%的人患有失眠症[2]。失眠如果得不到及时治疗，不仅影响身体健康、生活质量，而且会增加共病其他疾病和死亡的风险[3]。

长期以来，药物是临床上治疗失眠的主要方法。近年来大量证据[4-7]支持失眠认知行为治疗(cognitivebehavioral therapy for insomnia,CBT-I)是治疗失眠的有效措施。这些证据包括与对照组及延迟治疗对照组的比较、与药物治疗的比较、随访研究；并且在抑郁、创伤后应激障碍和疼痛患者的失眠问题上也同样有效[5]。Mate分析结果[6]显示CBT-I对70%～80%的失眠患者均有效。美国国家卫生研究所[8]、英国精神病理学联合会[9]、及《中国成人失眠诊断与治疗指南》[10]均推荐CBT-I作为失眠的一线(I级)治疗方法。为了更好地促进CBT-I在我国的应用发展，本文对目前国际上公认的CBT-I的治疗理念、核心技术、标准方案、短程治疗和网络及计算机化的CBT-I进行介绍。

1 CBT-I的治疗理念

CBT是一大类包括了认知治疗和行为治疗的心理治疗方法，其核心特点之一，就是以疾病的心理病理学研究为基础，为每种疾病都设计了不同的针对性治疗方案。CBT-I是根据睡眠的心理病理学特点，为失眠问题量身定做的CBT干预方法，是一个建立在多种认知和行为的理念之上的多个成分组合而成的治疗方法。

CBT-I的心理病理学理念及相应技术包括： ①以操作和经典条件反射理论为基础的刺激控制治疗(Bootzin和Nicassio,1978); ②以睡眠干扰行为研究为基础的睡眠卫生宣教(Hauri,1982); ③以失眠的高唤醒性特征研究为基础的减少高唤醒性特征技术(Lichstein,1988);④为促进生理周期和睡眠节律规律设计的睡眠计划、限制及部分睡眠剥夺(Spielman,Caruso和Glovinsky,1987);⑤针对失眠患者认知特点发展的失眠的认知治疗(Morin和Azrin,1988)[11]。

同时，这些心理病理学理念均可纳入失眠的认知行为理论框架之下，以失眠的“3-p模型”为代表。该模型认为，个体的易感性和先天倾向(如高唤醒特征或易焦虑)，遇到诱发因素(如应激性生活事件或疾病等)，会导致急性失眠。而负性想法和非适应性的应对行为(如对失眠的预期性焦虑和过度关注)将产生条件性唤醒，多次重复后即习得并维持至慢性失眠[12]。

2 CBT-I的核心技术

2.1 核心治疗成分 CBT-I的治疗成分主要包括刺激控制治疗、睡眠卫生宣教、睡眠认知治疗、睡眠计划和睡眠限制治疗等。根据美国睡眠医学会的推荐[13]，对于慢性失眠和共病失眠的成人,基本治疗方案至少应该包括行为治疗，如刺激控制治疗、睡眠限制治疗；或者合并认知和行为治疗，包括或不包括放松治疗。

刺激控制治疗(SCT)：是根据行为主义理论的原则设计的，用以消退床与负性因素(如担心、清醒或挫败感)之间的习得性联结的干预技术，其目的是形成床和睡眠的再联结，同时帮助建立稳定的睡眠-觉醒计划。主要方法就是限制患者在床上和卧室的清醒时间。具体操作为：①不管晚上睡了多少，每天都用闹钟起床；②白天不要睡觉；③避免在床上和卧室进行睡眠和性行为以外的活动；④晚上只有困了才去睡觉；⑤夜间如果醒了超过大约20 min或开始对睡眠有挫败感，就起床离开卧室；⑥再有睡意的时候回到床上去。

睡眠限制治疗(SRT)：是通过限制睡眠总时间(TST)来延长觉醒，促进快速入眠，帮助患者将在床上的时间与睡眠日记记录的TST尽量接近。具体操作为： ①根据1～2周的睡眠日记确定平均TST； ②建立觉醒时间表； ③建立一个“睡眠窗”=平均TST+30 min，计算出从早上醒来到规定入睡的时间，按此执行；④保持记录睡眠日记，根据前1周的睡眠效率(TST/睡眠窗×100%)调整睡眠窗时间，如果睡眠效率≥85%，睡眠窗增加15～20 min,如果85%>睡眠效率≥80%，睡眠窗不变；如果睡眠效率<80%，减少15～20 min；⑤继续每周调整，直到日间功能恢复正常或者患者能够接受的水平[14]。睡眠窗不要小于5 h或大于15 h。治疗初期患者可能睡得更少，但一段时间之后可保持睡眠的稳定。过度睡眠、双相障碍及癫痫病史的患者禁忌使用SRT，以防睡眠缺乏导致的病情恶化。

睡眠卫生宣教：属于CBT心理健康教育内容，告知患者睡眠的有利和不利因素，包括健康行为(如睡觉前几个小时内避免烟、酒、油腻饮食、大量运动)和环境因素(如灯光、噪音、温度)等。睡眠卫生教育单独使用效果不佳，需要与其他行为策略一起使用才能达到增进睡眠的目的[14]。

失眠的认知治疗(cognitive therapy for insomnia，CT-I):帮助患者考察他们与睡眠相关的负性思维和信念，通过真实性和有益性挑战并改变这些负性认知。CT-I可以帮助减少与失眠相关的焦虑和高唤醒性，减少日间的过度关注和夜间的过度担心。具体操作时，治疗师会根据每位患者不同的思维和信念情况有所不同。放松训练(relaxation training,RT):用在CBT-I中是为了减少干扰睡眠的认知和生理高唤醒性。各种放松技术均可使用(如渐进性肌肉放松、腹式呼吸、自生训练、正念冥想等)。但对于不同的患者来说，最好的选择应该是最适合他或最容易学会的。需要注意的是，RT的目的不是为了入睡，因此要避免在床上进行，这样会引起额外的挫败感。

2.2 核心评估技术 心理评估在CBT中具有重要作用，CBT-I同样如此。系统的失眠评估是一次包括睡眠、医学和心理全方位的评估的睡眠临床访谈，特别要关注与失眠的产生和维持有关的各种应激源和相关因素。如果是共病其他疾病或为其他疾病伴发的失眠症状，还需对原发疾病进行评估，包括抑郁症、创伤后应激障碍、慢性疼痛、轻度创伤性脑损伤等。

睡眠评估的常见工具包括：对评估和治疗均有重要价值的睡眠日记(daily sleep diary)、对睡眠质量全面评估的匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index,pSQI)、评估失眠严重程度的失眠严重性指数(insomnia severity index,ISI)、评估睡眠呼吸暂停和白天睡眠情况的Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESL)、评估干扰睡眠的信念和思维的睡眠信念与态度量表(dysfunctional beliefs about sleep scale,DBAS)。如果患者的生理节律倾向和睡眠/觉醒计划不匹配，可测评清晨型和夜晚型问卷(morning/eveningness questionnaire，MEQ)。如果需要，可通过STOp睡眠筛查问卷(brief STOp screening questionnaire,STOp)筛查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，通过不宁腿综合征评定量表(restless legs syndrome rating scale，RLSRS)评估不宁腿综合征患者的严重程度。

睡眠日记被视作患者报告睡眠情况的金标准[15]。患者需要在治疗前1～2周每天记录在床上的时间、离开床的时间、入睡时间、觉醒时间，这样治疗师每周可计算需要掌握的睡眠信息：平均睡眠和觉醒时间、平均床上的时间、TST和睡眠效率。睡眠日记也可通过在患者手腕佩戴体动记录仪获得，大多数治疗师倾向于体动记录仪和睡眠日记配合使用。

3 标准化的CBT-I

CBT-I的标准方案为每周1次，共6～8周，治疗次数可根据患者的需要适当调整。治疗形式可以是个体治疗也可以是团体治疗。不同的治疗师治疗技术使用的顺序可能不同，但都会以睡眠卫生教育和治疗原理的介绍开始，接下来是SCT和SRT，然后是其他的治疗成分的运用。表1是CBT-I 6次治疗的标准方案[5]。

表1 CBT-I的标准方案

4 短程CBT-I

短程CBT是近年来针对CBT资源不足、治疗条件有限、或治疗需求简单等情况逐渐兴起的CBT短程设置。所谓短程，是指治疗次数减少和每次的时间缩短。以下是3种目前有研究支持的CBT-I短程方案。

失眠的短程认知行为治疗(ACBT)：设置2次干预，每次大约25 min，间隔2周。患者需要全程记录睡眠日记，用于制定治疗方案及SCT、SRT的设计。患者也会得到心理教育及2次治疗间的一些自助材料。第2次治疗主要聚焦于调整睡眠窗、排除干扰因素和巩固疗效。ACBT的疗效得到了研究[16]支持。

失眠的短程行为治疗(BBTI)：也是包括2次治疗的短程方案，每次治疗45 min。第1次治疗中使用SCT、SRT和睡眠心理教育，2周后进行第2次治疗，主要是反馈和巩固第1次的治疗内容。研究[17]支持BBTI可改善睡眠质量、睡眠效率，减少觉醒次数和导致失眠的潜在因素。

短程睡眠干预(brief insomnia intervention)：是针对抑郁患者设计的CBT-I短程方案，共4次，6周内完成，大约7～10 d进行 1次。第1次治疗45 min，随后的3次每次15～30 min，治疗1、3是当面治疗，2、4通过电话完成。研究[18]支持短程睡眠干预对门诊抑郁并伴有失眠患者的睡眠问题具有良好疗效。

5 互联网及计算机化的CBT-I

近年来，互联网支持的心理干预(internet-based CBT,ICBT或eCBT)及计算机化的CBT(computerized CBT,CCBT)发展迅速。互联网CBT-I(ICBT-I或eCBT-I)一般泛指所有通过互联网作为媒介进行的CBT-I，包括通过网络视频和文字聊天媒介进行的治疗师和患者之间的干预、通过email回复的网络干预、通过计算机程序的人机对话实施的干预(CCBT-I)等，CCBT-I又包括有少量人工在线支持(或email回复)和完全自助进行的两种情况。其内容一般都包括经典的SRT、SCT、CT、睡眠卫生宣教和RT，每次治疗时间15～45 min，2～8次不等。目前比较成熟的CCBT-I在线工具有30天心理自动平台(https://ccbt.cbtchina.com.cn)、sleepio(https://www.sleepio.com)和SHUTi(http://shuti.me)。

Meta分析[19]显示,ICBT-I的效应值在0.21～1.09之间，效果与面对面的CBT-I相当，可持续4～48周，共病抑郁障碍的效应值是0.26～0.47，合并焦虑障碍的是0.25～0.46[20]。ICBT-I的优势在于便捷、灵活，患者可在任何有网络的地方通过电脑或手机接受到治疗、减少交通的时间和花费、不用预约等待、帮助增加患者的自助能力、减少依赖性等。不足之处为缺乏个性化治疗方案、无法确定诊断是否正确、无法确定患者是否正确理解及实施治疗、损失对治疗有帮助的患者信息、受传输设备条件的影响等。目前，ICBT-I越来越多地被发展和使用，将在未来的CBT-I治疗领域中占有重要一席。

6 我国CBT-I的发展现状和未来方向

CBT是目前国际上使用最广泛的心理治疗方法，我国起步较晚、发展较慢，并存在使用不规范、培训不系统的情况。CBT-I的治疗方法和流程与一般性的CBT有较大区别，对治疗师的专业性要求也较高，不仅要掌握基本的医学、心理学、心理治疗和CBT技术，而且要具有深入的睡眠医学知识，并经过CBT-I的专门培训。在我国，获得正规培训和规范使用的CBT-I治疗师不多，发展较落后。未来需要加强我国CBT治疗师的系统培训及CBT-I的专项培训，在较远的将来设立符合国情的CBT或CBT-I治疗师资质认证，从体制上保证治疗的规范化。同时，加强相关临床科学研究，发展适合我国患者和国情的治疗方案及治疗形式，推动我国精神卫生事业的发展。

总之，CBT-I是一种针对失眠的有效、持久的心理干预方法。经过系统培训的CBT-I治疗师可根据患者的具体情况选择标准方案或变式进行干预。希望未来我国有更多的治疗师规范运用CBT-I，帮助患者回归良好睡眠。

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R749.7

A

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2016-02-01)