何红波，宁玉萍，陈群，田成华，唐宏宇

·论著·

精神科住院医师结业“5站式”考核评分标准的一致性分析

何红波，宁玉萍，陈群，田成华，唐宏宇

目的探讨精神科住院医师“5站式”客观结构化临床考核(objective structured clinical examination,OSCE)的可操作性和信度，以评估现有各考核站点评估量表的可靠性。方法根据“5站式”OSCE师资培训现场采集的数据进行一致性分析，针对临床技能站、临床思维站、临床沟通站这3个评分标准可能较难以把握的站点进行重点讲解和训练，培训过程包括对培训指标的讲解和分析，然后邀请若干广州市惠爱医院2年级的住院医师根据考核要求，对真实住院患者分别进行上述3个站点现场测试，首先指导老师现场评分示范与讲解，之后培训学员分组演练，最后全体学员和指导老师一起集中对1位住院医师进行现场考核并评分。结果一致性检验结果显示，临床技能、临床思维和临床沟通这3个考核站点组内评分具有良好的一致性，其中临床技能组内相关系数(ICC)为0.997，临床思维ICC为1.000，临床沟通ICC为0.998。结论经初步测试，精神科住院医师结业“5站式”考核评估标准经培训后一致性高，可能有利于精神科临床技能评估的标准化和客观化。

精神科； 住院医师； 规范化培训； 客观结构化临床考试； 一致性分析

医学实践技能考试是评价医学生临床能力的重要手段，传统考核模式客观结构化临床考试 (objective structure clinical examination，OSCE )因其能够比较真实地模拟和再现患者的临床情景，客观、准确地评价医学生临床实践能力，越来越广泛地应用于全球医学生临床技能考试中[1-2]。中国精神科医师协会精神科医师分会(Chinese psychiatrist Association，CpA)自2012年始在北京市开展精神科住院医师结业考核地区联考，首次设置了“7站式”精神科OSCE考核模式，之后连续使用4年，取得了很好的效果，积累了很好的经验[3]。2016年，在原有“7站式”基础上，经全国多位专家讨论修订，结合国家卫计委的要求，制定了面向全国精神科住院医师结业考核的“5站式”OSCE考核模式。2016年8月，CpA住培专委会在广州市惠爱医院举办了第二届CpA精神科住培骨干师资培训班,首次根据“5站式”OSCE考核模式进行师资培训。本研究根据此次培训中现场采集的数据，以初步评估“5站式”OSCE考核的可操作性和信度，分析现有各考核站点考核评分量表的一致性。

1 对象和方法

1.1 对象

本次培训共有来自全国16家骨干师资单位的66名学员，男34名(51.5%)，女32名(48.5%)；平均年龄(38.91±5.69)岁；受教育程度：本科29名(43.9%)，研究生28名(42.4%)，缺失9名(9.0%)；职称：初级6名(9.1%)，中级22名(33.3%)，高级33名(50.0%)，缺失5名(7.5%)；来自综合性医院10名(15.2%)，专科医院56名(84.8%)。

1.2 方法

针对临床技能站、临床思维站、临床沟通站这3个评分标准可能较难以把握的站点进行重点讲解和训练，培训过程包括指导老师对培训指标的讲解和分析，然后邀请若干广州市惠爱医院2年级的住院医师根据考核要求，对真实住院患者分别进行上述3个站点进行现场测试，首先指导老师现场评分示范与讲解，之后培训学员分组演练，最后全体学员和指导老师一起集中对1位住院医师进行现场考核并评分。

1.2.1 临床技能站 时间45 min。包括精神检查、询问病史和必要的躯体检查3个部分。考察考生精神检查的熟练程度、专业自信心、素养与潜质、现场表现等。

1.2.2 临床思维站 时间25 min。包括病历小结书写、口头汇报和回答问题3部分。病历小结书写要求能够引导出诊断的关键证据和指导制定治疗方案的必要信息；口头汇报内容包括症状分析、症状分类诊断与鉴别诊断、诊断标准的应用、治疗方案和预后评估。回答与本例患者的诊治密切相关的问题。

1.2.3 临床沟通站 时间为15 min。考查项目有沟通的原则与态度、基本沟通技巧、沟通效果和患者的感受。

2 结果

2.1 考核维度评分

临床技能站回收学员有效评分表52份，总分(22.86±2.23)，2名专家平均评分为21.00；临床思维站回收学员有效评分表53份，总分(14.18±1.79)，2名专家平均评分为13.25；临床沟通站回收学员有效评分表49份，总分(8.69±1.16)，2名专家平均评分为10。见表1。

2.2 考核评分一致性检验

一致性检验结果显示，临床技能ICC为0.997，临床思维ICC为1.000，临床沟通ICC为0.998。见表2。

表1 考核维度评分

表2 考核评分一致性测定

3 讨论

精神科“5站式”OSCE重点在于考核住院医师临床岗位胜任核心能力，包括采集病史的能力、精神检查以及与患者的沟通技能和临床思维能力等，而不仅仅是对疾病做出诊断[4]，其中临床技能站、临床思维站、临床沟通站这3个评分标准相对较难以把握，考官的评价往往具有主观差异。如何保证考官评价的一致性是精神科“5站式”OSCE的关键。一般统计学测试认为ICC<0.4一致性差，0.75>ICC≥0.4一致性较好，ICC≥0.75一致性非常好[5]。本次研究结果显示，临床技能、临床思维和临床沟通这3个考核站点组内评分经过系统培训后具有良好的一致性，操作方便，ICC均接近1.0。对样本量是否会影响ICC数值的进一步分析显示：当样本量为20,临床技能站ICC为0.999,95%CI为0.998～1；临床思维站ICC为0.994,95%CI为0.978～1；临床沟通站为0.995,95%CI为0.98～1；当样本量为10，临床技能站ICC为0.999，95%CI为0.995～1；临床思维站ICC为0.97,95%CI为0.863～0.999；临床沟通站为0.985,95%CI为0.930～1。充分说明，经系统培训后，各站点的评分具有相当好的一致性，且操作方便可行，可能有利于精神科临床技能评估的标准化和客观化。

精神科“5站式”OSCE包括辅助检查及影像学解读、临床技能、临床思维、技能操作、临床沟通。辅助检查及影像学解读站设置有关X线、心电图、实验室检查、CT、心理测查的内容，充分体现临床综合知识在精神科中的应用。

临床技能站包括精神检查、询问病史和必要的躯体检查，通过对同一真实患者进行精神检查和病史采集，能够充分模拟临床诊疗实践，体现实际诊疗能力。

临床思维站包括病历小结书写、口头汇报和回答问题，考查了考生对病例的综合分析能力。技能操作站通过对模拟人实施心肺复苏，考查了临床综合技能、团队合作和突发情况应对能力。

临床沟通站通过设置常见的临床场景，模拟精神科临床工作中相对较难但常见的问题，如无抽搐电休克治疗的知情同意，患者拟怀孕或者怀孕后药物维持治疗问题等，考核考生把握医患沟通原则的前提下，将专业知识口语化并与患者或者家属有效沟通的能力。

临床大多数精神病患者在急性期检查不合作，行为易冲动，导致对真实患者进行精神检查难以满足考试需要。而模拟患者(simulated patient，Sp)能准确表现患者的某一特定疾病或临床现象，被认为是评估方法的一部分[6]。精神病学的Sp有别于其他专业，需要从思维、感知觉、情感表情、行为等多方面来表现，需要对该疾病及其症状有充分的理解和把握，这也是Sp筛选和培训的难题[7]。在下一步培训和考核中，可以尝试应用Sp模式的OSCE。

2016年7月我院根据北京的考核模式，首次采用“5站式”OSCE对37名一年级住培医师进行年度考核，考官和考生均反馈良好，取得了较好的效果。美国执业医师执照考试(United States Medical Licensing Examination，USMLE)操作部分是全国统一提供区域中心考场，患者均为培训过后的模拟患者，全国考点按照区域中心划分进行规范化考核。北京地区精神科联考提供了国内区域联考的示范，为其他省份开展类似工作提供了很好的借鉴，下一步或许可以参照美国做法，按照华东、华西、华南、华北、华中等片区设立国内区域联考中心。

总之，精神科“5站式”OSCE 3个站点经初步测试显示出较好的一致性。随着国家住院医师规范化培训技能操作考核标准正式发布，可以更大样本进一步检测OSCE考核的信度和效度，同时逐步尝试和推广Sp和区域联考。

[1] Harden RM,Gleeson FA.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Med Educ，1979，13(1):41-54.

[2] 安淑媛,张阳,刘强,等.OSCE在临床技能评价中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2009,8(3):251-252.

[3] 李晓虹,周方.客观结构化临床考试在北京市精神科住院医师临床技能考核中的应用[J].中国医药导报,2014，11(27):166-169.

[4] 沈渔邨.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：184.

[5] 李春波,何燕玲,张明园.一致性检验方法的合理应用[J].上海精神医学,2000,12(4):228-230.

[6] 杨世昌,张东军,杜爱玲,等.客观结构化临床考试在精神病学临床技能考核中的应用[J].中国高等医学教育,2012(6):91-92.

[7] 曹玉萍,张亚林,胡晔.客观结构化临床考试在精神病学教学与技能考核中的应用[J].临床心身疾病杂志,2008,14(6):534-535.

Consistencyanalysisof"5stationsassessment"criteriaforpsychiatricresidents'training

HEHong-bo,NINGYu-ping,CHENQun,TIANCheng-hua,TANGHong-yu.

theAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity(GuangzhouHuiaiHospital),Guangzhou510370,China

ObjectiveTo evaluate the reliability of the evaluation scale in"5 stations assessment" of objective structured clinical examination (OSCE).MethodFirstly the tutors explained the assessment criteria of the 5 stations,especially the station of clinical skills,clinical thinking and clinical communication.Secondly,a couple of 2nd year residents were invited to see the true patients on site and the tutors did the evaluations together with trainees based on the criteria.Then the tutors discussed and explained the evaluation criteria with the case again.Thirdly,all the trainees were divided into 4 groups to practice the evaluation with one resident seeing one true patients respectively.ResultsIntra-class correlation coefficient (ICC) was calculated with statistic software and it showed high consistency among different assessors after training in all three stations including clinical skills,clinical thinking and clinical communication with ICC equal 0.997,1.000,and 0.998 respectively.ConclusionThe "5 stations"assessment criteria for psychiatric residents training is practical with high consistency after training which potentially could be very beneficial to the standardization of psychiatric clinical skills assessment.

psychiatry; residency physician； standardized training; objective structured clinical examination; consistency analysis

R749

A

1005-3220(2017)06-0385-03

510370 广州市惠爱医院(何红波，宁玉萍)；北京市安定医院(陈群)；北京大学第六附属医院(田成华，唐宏宇)

唐宏宇，E-Mail:tanghongyu64@bjmu.edu.cn

2017-07-04

2017-07-26 )