丁 岚，周立涛*

（1.湖北省宜昌市第二人民医院重症医学科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌 443000）

基于循证理论的护理模式在重症患者CRBSI预防中的应用效果分析

丁 岚1，周立涛2*

（1.湖北省宜昌市第二人民医院重症医学科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌 443000）

目的 探究循证理论指导的护理模式下对重症患者CRBSI预防的应用效果。方法 选取我院2015年1～6月ICU病房收治的216患者为对照组，另选择我院2015年7～12月ICU病房收治的237患者为观察组。所有患者均进行CVC穿刺，对照组采用传统管理护理，观察组采用循证护理管理。比较两组患者CRBSI发生率情况；对CRBSI患者病原菌类型进行分析；比较CRBSI患者和非CRBSI患者死亡率。结果 观察组CRBSI发生率为5.9%，显著低于对照组的14.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）；CRBSI患者的病原菌分布为革兰氏阳性菌占65.2%，革兰氏阴性菌占21.8%，真菌占13.0%；CRBSI患者的死亡率显著高于非CRBSI患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 CRBSI致病菌以革兰氏阳性菌为主，循证理论指导下的护理模式能够显著降低ICU病房患者CRBSI的发生率，临床价值显著。

循证护理；重症病房；导管相关性血流感染

中心静脉导管相关性感染（CVC-RI）尤其是导管相关性血流感染（CRBSI）是医院常见的获得性感染，患者血管内导管内多出现真菌血症或细菌血症，对于ICU患者的手术过程中输血、补液、输注抢救药物、肠胃外营养补充及临床症状监控带来了极大的影响。尽管近年来置管技术的不断进步以及导管材料、种类的更新，CRBSI的发生仍十分常见，据统计其在ICU中的发生率达5.2%～7.2%。CRBSI的发生增加了患者的生命威胁，同时也加重了医疗负担，所以加强对置管患者的CRBSI感染预防十分关键[1]。循证护理是一种依据出现的问题寻找实证，并应用实证作为相关依据，为患者提供针对性的最佳护理措施，是临床上较为先进的护理方法。本组研究即探讨基于循证理论的护理模式在重症患者CRBSI预防中应用效果，以期为临床预防CRBSI提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1～6月在ICU病房行CVC穿刺并采用传统管理方法的216例重症患者为对照组，另选取我院2015年7～12月在ICU病房行中心静脉导管（CVC）穿刺并采用询证护理管理方法的237例重症患者为观察组。其中男230例，女223例；年龄40～87岁，平均年龄（67.0±14.0）岁；锁骨下静脉穿刺置管219例，颈内静脉穿刺置管234例；平均置管时间（30.8±33.9）d。纳入标准：（1）患者收入ICU中前24 h的APACHEⅡ[2]评分＜20分；（2）均在ICU中行CVC穿刺，导管留置时间≥48 h，携带CVC转出ICU时间＜48 h。排除标准：（1）有器官移植或血液净化患者；（2）在行CVC穿刺前已经发生菌血症的患者；（3）近期内应用激素、化疗或免疫抑制剂药物进行治疗的患者；（4）肝肾功能异常及其他重大脏器疾病；（5）血液系统疾病及精神系统疾病；（6）妊娠或哺乳期妇女。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准，所有研究均征得患者及家属同意且签署知情同意责任书。

1.2 方法

两组患者所采用的单腔静脉导管均购自美国Arrow公司。

对照组采用传统护理管理，主要内容是定时更换辅助装置和敷料、ACL导管定期维护以及妥善固定导管等。

观察组采用循证护理管理，主要内容如下

1.2.1 成立循证护理管理小组

由1名护士长和1名护理组长及8名护士成员组成循证护理管理小组，所有小组成员须经过中心静脉穿刺和维护的严格培训，具有强大的实践能力和护理知识储备，熟练的掌握相关信息的检索方法，具有一定的阅读各种文献的能力。通过组内成人对循证护理知识的不断学习和积极沟通找出导致CRBSI发生的因素，指明护理过程中存在的问题，并通过文献检索获得循证支持，结合自身经验和患者临床症状需求，制定出针对性的护理措施，应用于实践中去。

1.2.2 提出护理中存在问题

深层静脉置管护理过程中主要存在的问题有导管的材质、种类的选择，导管使用时的手卫生依从性，置管局部的皮肤消毒和严格无菌性规范操作，置管后的相关维护和抗生素封管，以及导管拔出时机等。循证护理要求小组成员对这几个问题进行证据采集，并对收获的信息进行实用性、科学性和有效性评定，结合临床经验、科室水平和患者病情特点制定护理方案并进行实施。

1.2.3 循证护理的循证支持

针对存在的问题，提供相应的循证支持。（1）导管的材质、种类的选择可以选择ARROW抗感染导管，这种导管中加入了氯己定和磺胺嘧啶银，这两种药物能在导管中缓慢的释放，药效更加持久，降低了致病菌在管腔内或管壁的生长和增殖，进而降低了CRBSI的发生率。美国CDC指南2011版同时指出，对于导管留置时长＞5天的患者，建议使用氯己定、磺胺嘧啶银和利福平的CVC[3]。同时，还可以依据患者的实际需要确定导管使用单腔、双腔或多腔。（2）导管使用时的手卫生依从性强调医护人员在治疗或护理前，及较差护理治疗时，要遵守正确的手卫生方法，以减少CRBSI的发生。医院定期组织护理人员进行手卫生强化培训能够提高医护人员的意识，减少不良行为习惯的发生[4-5]。（3）置管局部皮肤消毒和严格无菌操作，对患者置管部位消毒前应询问患者是否有消毒剂过敏，消毒使用美国CDC指南2011版推荐使用的浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定消毒液。无菌操作能够显著降低患者受感染的可能性，建议采用最大化消毒屏障，能够显著减少CRBSI、导管定植和CVC-RI的发生。最大无菌屏障包括佩戴手套、口罩、帽子和无菌手术衣，患者全身覆盖IB类无菌布等。（4）置管后导管的相关维护和抗生素封管，置管后导管维护与导管的感染密切相关，合理的维护能够降低导管相关性感染，延长导管使用寿命。导管维护要求使用无菌的透明或半透明的IB类敷料、无菌纱布对插管部位进行覆盖，CVC短期置管应每2天更换1次敷料或纱布，至少保证不能超过7天。研究证明，应用抗生素在封管中可降低25%的CRBSI发生率。（5）导管拔出时机的选择，在导管感染初期及时发现相关症状，如患者体温升高、穿刺部位有脓性分泌物、局部红肿等应立即进行处理或拔管。

1.2.4 循证理论实践

在循证理论的护理模式实践中选用ARROW的单腔、双腔及抗感染中心静脉导管，依照不同患者的不同需要选择最为合适的导管。在敷料选择时同样依据患者的具体情况确定，对于皮肤较为敏感的患者选择洗必泰抗菌敷料，出汗较多的患者选择纱布敷料，每48 h更换1次[6-7]。若敷料出现渗液、渗血、卷边等情况时及时更换，由循证护理小组密切监控。肝素帽、三通等辅助装置由专职护士集中更换，周期需＜1周，同时也应检查是否有破损、血液滞留等情况并给予及时更换。对于血制品、营养液输注的辅助装置每天由当值护士更换。辅助装置更换过程中做到无菌操作，所有辅助装置应严格消毒完毕才能使用。对于更换过程中可能出现的导管口暴露等应使用酒精棉对包裹接口用一定的力度反复摩擦，时间＞15 s。建立置管操作的Cheklist核查单，对置管过程中操作严格核查。置管前执行手卫生，置管中采用最大无菌屏障，且只允许有置管资质的医生进行相关操作。在对置管局部皮肤消毒和更换用药时采用浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯已定消毒液，消毒面积直径≥10 cm，消毒完成后等皮肤干燥在进行穿刺。若患者存在酒精过敏，则选择5%的PVP-1消毒，消毒后等至少2 min进行穿刺。导管拔出时机的选择，应注意对每日导管留置必要性进行评估，观察穿刺周围是否出现红肿等不良反应，若患者发生CRBSI及时拔管，等到患者症状好转在进行置管。封管时应做好导管性能评估，做到正确封管[8-9]。对于存在感染高风险的中心静脉置管使用抗生素封管。导管未使用时每24 h封管1次，抗生素选用万古霉素和肝素稀释液。导管使用期间定期试抽回血检查导管畅通度。

1.3 观察指标

对两组患者中心静脉置管天数、住院总天数及CRBSI组感染发生率进行比较，CRBSI诊断方法：（1）患者至少1份穿刺抽血培养检验显示为阳性，出现感染表现，但除血管内导管外无其他感染源；（2）导管段及外周静脉血经定量或半定量培养法培养出同一种致病菌；（3）外周静脉抽血细菌培养定量培养是中心静脉抽血细菌定量培养的1/5，且中心静脉血样培养出现阳性的时间比外周静脉早2 h；（4）导管可以拔出者，对于外周静脉血和导管尖端5 cm培养可以分离出同一种有价值的病原菌。并观察CRBSI患者的病原菌分布情况，统计CRBSI患者与非CRBSI患者病死率情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、APECHEⅡ评分、导管留置部位和留置时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 中心静脉导管置管时间、住院时间及感染率比较

观察组总住院天数和总置管天数显著高于对照组，CRBSI发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者置管时间、住院时间及感染率比较

2.3 CRBSI患者的病原菌分布比较

CRBSI患者病原菌分布情况（见表3）。

表3 CRBSI患者病原菌分布情况[n(%)]

2.4 CRBSI患者与非CRBSI患者病死率比较

CRBSI患者病死率显著高于非CRBSI患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 CRBSI患者与非CRBSI患者病死率情况比较（n，%）

3 讨 论

随着医疗技术的不断进步，CVC技术在临床上置管中的应用越来越广泛，给予了患者输液、输血和营养支持等带来了极大的帮助，但置管也造成了不同程度的皮肤和黏膜屏障的破坏。长期置管会导致患者免疫功能下降，基础疾病患病率增加，CRBSI的发生率升高。如何更好地预防CRBSI的发生，是当今ICU内每位医护人员需要破解的一道难题。预防导管相关性感染护理对于重症患者十分重要，循证护理对患者的自身状况进行评价分析，结合专家经验和患者需求，并在有效的科学依据基础上给予患者最佳的护理，使患者受益[10-12]。CVC穿刺的日常护理对于预防CRBSI的发生十分重要，这要求医护人员有专业的基础知识，熟练的操作技巧，置管时做到一次性成功。医院也应当严格质量控制管理，定期对护理人员进行操作培训或开展知识讲堂等活动，提升医护人员的操作水平和无菌操作依从性。

本研究中循证护理管理小组从患者深层静脉置管的材质把关，严格操作过程中的各项无菌操作，避免了致病菌在穿刺部位、导管管腔内和管壁的附着繁殖[13]。操作过程全部由技巧熟练的专业医师完成，提高了 穿刺成功率，减少了多次穿刺对皮肤和血管内膜带来的损伤，并实施最大无菌屏障，也减少了CRBSI的发生率。同时采用Checklist对操作过程严格核查，在穿刺或换药阶段采用氯己定等进行消毒，通过敷料稳固导管，保持导管密闭性，并密切监视穿刺周围感染可能性的发生迹象。同时，严格执行手卫生，评估患者留置导管的必要性，用抗生素联合稀释肝素进行封管，保证了导管的通畅性，也给予了导管的多重保护[14]。观察组CRBSI的发生率为5.9%，显著低于对照组的14.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究表明，CRBSI的发生主要是由于皮肤表面的细菌引起，且以革兰氏阳性菌为主，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，真菌相对较少。本研究发现，CRBSI患者病原菌培养情况中，革兰氏阳性菌占65.2%，革兰氏阴性菌占21.8%，酵母类真菌占13.0%。CRBSI的高发性还由于ICU病房中广谱抗生素的大量使用，导致病原菌的抗逆性增加，而患者肠胃菌群失调，肠胃功能被破坏，并导致病原菌血行性传播并定植于导管[15]。研究还发现，血液系统疾病、神经系统疾病、病原菌检测时间、患者性别、年龄等都对患者CRBSI的发生有所影响。本研究结果显示，CRBSI组的病死率远远高于非CRBSI组，说明CRBSI显著增加了患者的死亡率，因此加强对留置导管患者的感染预防尤为重要。而循证护理大大降低CRBSI发生率，即有积极的预防作用，可使患者得到最佳的受益。

综上所述，基于循证理论的护理模式在重症患者CRBSI预防中应用效果较好，具有临床推广价值。

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Objective To explore the application effect of evidence-based nursing model on the prevention of CRBSI in critically ill patients. Methods In our hospital from January 2015 to June 2015 in ICU treated 216 patients as the control group, the other in our hospital from July 2015 to December 2015 in ICU treated 237 patients as the observation group, all patients underwent CVC biopsy, the control group used the traditional management of nursing, the observation group used evidence-based nursing management, compared two groups of patients with the incidence rate of CRBSI the situation of pathogenic bacteria in patients with type CRBSI analysis; comparison between CRBSI patients and non CRBSI mortality.Results Patients in the observation group the incidence of CRBSI was 5.9%, signi fi cantly lower than the control group 14.8%,the difference was statistically signi fi cant (P＜0.05); the distribution of pathogenic bacteria in patients with CRBSI accounted for 65.2% of gram positive bacteria, gram negative bacteria accounted for 21.8%, fungi accounted for 13%; the mortality of CRBSI patients was signi fi cantly higher than the mortality rate of patients with non CRBSI, the difference was statistically signi fi cant(P＜0.05). Conclusion CRBSI pathogenic bacteria to gram positive bacteria, evidence-based nursing model can signi fi cantly reduce the incidence of ICU in patients with CRBSI, the clinical value is signi fi cant.

Evidence-based nursing; ICU; Catheter related bloodstream infection

R472.2；R-03

B

ISSN.2096-2479.2017.46.166.03

周立涛

丁 岚（1975-），女，湖北省宜昌市人，主管护师，本科，研究方向：重症护理

本文编辑：张 钰