宋 莉 卢 帆 田 杰 刘 慧

（四川大学华西医院疼痛科，成都610041）

四川省癌痛规范化诊疗现状的调查分析*

宋 莉 卢 帆 田 杰 刘 慧△

（四川大学华西医院疼痛科，成都610041）

目的：通过2013年～2015年连续3年的调查及对比分析，了解四川省内各级医院的癌痛规范化诊疗情况，及四川省内医护人员对癌痛治疗相关知识的掌握情况，为进一步提高医护人员癌痛规范化诊疗相关知识及改善癌痛管理的现状提供理论依据。方法：采用自行设计的调查问卷对四川省内各医院的医护人员进行调查。2013年调查92家医院的120名医护人员，2014年调查84家医院的109名医护人员，2015年调查99家医院的129名医护人员。了解各医院癌痛病人的就诊情况及癌痛规范化诊疗的开展情况，以及医护人员对镇痛药物的使用、对阿片类药物的使用及不良反应预防知识的掌握，及癌痛的有创治疗和手术的应用情况，并对三年的调查结果进行对比分析。结果：四川省各医院开展癌痛规范化诊疗工作的比例由2013年的55%增加至2015年的69%，“癌痛规范化示范病房”医院由2013年的30%增加至2015年的37%。医护人员对癌痛病人常用的镇痛药物是阿片类药物（以吗啡和芬太尼缓释剂为主，羟考酮的使用逐年增加），且大多数医护人员关注了阿片类药物的不良反应。对于常规镇痛药物疗效不佳的癌痛病人主要采用神经阻滞和神经毁损缓解其疼痛。结论近三年癌痛的规范化诊疗逐渐在四川省内各个医院开展，癌痛诊疗的状况也逐年得到改善。

癌痛规范化诊疗；医护人员；调查；四川省

WHO的统计数据显示2008年全球癌症新发病例为1200多万人[1]，预计至2020年，每年癌症新发病例将超过1500万人[2]。在新诊断为癌症的病人中疼痛的发生率为25%，在接受治疗的癌症病人中疼痛的发生率为33～46.3%，而晚期癌症病人中疼痛的发生率则高达68～75%[3,4]。因此癌痛是全球所面临的健康问题。据初步估计超过80%的癌痛病人，其疼痛没有得到有效控制[3]。

通过WHO的阶梯镇痛治疗原则的实施，约80%癌痛病人的疼痛可得到有效的控制[5]。因此对癌痛病人进行规范化的诊疗，缓解其疼痛，提高其生活质量，是医护人员必须高度重视的问题。2011年卫生部办公厅下发关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知，明确规定应在全国范围内开展和推广癌痛规范化治疗。通过癌痛规范化治疗可显著改善肿瘤病人的疼痛情况，提高医护质量及病人满意度[6,7]。目前在四川省范围内开展癌痛规范化诊疗已有5年的时间，但尚缺乏关于全省癌痛规范化诊疗现状的相关调查数据。为了解四川省各个医院癌痛诊疗及癌痛规范化治疗的情况，以及医护人员对癌痛治疗相关知识的掌握情况，2013年～2015年连续三年，对参加四川省疼痛年会的各个医院的医护人员进行问卷调查，并将调查的结果作一分析和总结。

方 法

1.一般资料

采用自行设计的调查问卷，调查对象为参加四川省医学会疼痛学分会年会的二级及以上医院的医护人员，2013年调查92家医院，其中三级医院55家，二级医院37家，参与调查的医护人员共计120名；2014年共调查84家医院，其中三级医院48家，二级医院26家，参与调查的医护人员共计109名；2015年共调查99家医院，其中三级医院63家，二级医院36家，参与调查的医护人员共计129名。

2.调查的内容

调查各个医院癌痛病人的就诊情况及癌痛规范化治疗的开展情况，调查医护人员对镇痛药物的使用情况，对阿片类药物的使用及不良反应预防相关知识的了解，对癌痛的有创治疗和手术的应用情况。在每年一次的四川省疼痛年会上，按统一标准填写调查表，并整理、分析。

（1）一般信息包括医护人员的分类（医师、护士、其他）、所从事的专业（疼痛科、康复科、骨科、其他）、工作单位级别（三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等）。

（2）医院癌痛病人的就诊科室情况，癌痛规范化治疗开展情况及是否为癌痛规范化示范病房单位。

（3）医护人员对镇痛药物的使用，对阿片类药物的使用及不良反应预防相关知识的了解情况，以及对癌痛的有创治疗和手术的应用情况。

3.统计分析

使用Excel记录原始数据，SPSS 18.0进行统计分析，结果采用率和构成比进行描述。医院级别、医护人员分类（医师、护士、其他）、所从事专业、开展癌痛规范化诊疗及建立“癌痛规范化示病房”的医院、阿片类药物不良反应的预防采用例数和率表示。癌痛病人就诊科室采用构成比进行描述。医护人员认为癌痛病人最重要的治疗，治疗癌痛常用的药物及辅助药物，阿片类药物常见的不良反应及最担心的不良反应，治疗癌痛常用的给药方式及治疗癌痛的有创治疗或手术采用发生频数及率表示。

结 果

1.医院及医护人员的一般信息（见表1）

2013年～2015年参与调查的医院中，以三级医院为主，三级医院分别占60%（2013年）、64%（2014年）、64%（2015年）。参与调查的医护人员中以医师为主，三年的比例分别为90%、93%、93%。参与调查的医护人员中以疼痛科为主，三年的比例分别为62%、58%、73%，其次为康复科（三年的比例分别为18%、19%、17%）、骨科（10%、8%、4%）和肿瘤科（2%、1%、3%）。

2.四川省内各个医院的癌痛就诊及癌痛规范化治疗开展情况（见表2）

2013年～2015年参与调查的医院中，癌痛病人就诊的主要科室是肿瘤科（三年的构成比分别为61%、49%、47%），其次是疼痛科（11%、27%、34%），康复科（10%、8%、11%）以及骨科（5%、6%、4%）。且疼痛科就诊的癌痛病人有逐年增加的趋势，由2013年的11%增加至2015年的34%。

2013年～2015年所调查的医院中开展癌痛规范化诊疗的医院比例逐年增加，2013年为55%，2014年为65%，2015年为69%；且四川省内建立“癌痛规范化示范病房”的医院比例也呈逐年增加趋势，2013年为30%，2014年为31%，2015年为37%。

3.医护人员对镇痛药物的使用及不良反应相关知识的了解情况（见表3）

2013年～2015年连续三年的调查中，大多数医护人员均认为镇痛治疗是癌痛病人最重要的治疗（三年的构成比分别为59%、35%、68%），其重要性要高于抗肿瘤治疗（21%，16%，22%）。

医护人员为癌痛病人所使用的镇痛药物以阿片类药物为主，主要包括：吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴(fentanyl transdermal patches, FTP)和哌替啶。吗啡使用的构成比三年内无明显改变（29%、35%、35%），羟考酮使用的构成比逐年增加（8%，10%、14%），芬太尼透皮贴（26%、18%、16%）和 哌替啶（17%、7%，8%）使用的构成比逐年下降。三年中非甾体类消炎镇痛药(non-steroidal antiin fl ammatory drugs, NSAIDs)使用的构成比分别为20%、27%、25%。医护人员为癌痛病人常使用的辅助镇痛药物包括卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、氟西汀、舍曲林、度洛西丁，其使用的构成比三年内均无明显变化（见表3）。

2013年～2015年的调查均显示医护人员认为阿片类药物使用时最常见的不良反应是便秘（三年的构成比分别为27%、42%、44%）和恶心呕吐（37%、29%、33%），其次是药物成瘾（23%， 14%，12%）、呼吸抑制（10%、8%、9%）和过度镇静（3%、7%、2%）。而最担心的阿片类药物不良反应则主要是呼吸抑制（52%、62%、39%），其次是药物成瘾（33%、15%、22%）。连续三年的调查均显示大多数（89%～92%）的医护人员都知道如何预防阿片类药物的不良反应。

医师为病人使用镇痛药物时，所选择的给药方式主要是口服（三年的构成比分别为37%、43%、45%），其次是肌肉注射（19%、19%、16%）和静脉注射（23%、19%、23%），病人自控镇痛（PCA）给药的方式所占比例仍然较低（21%、19%、16%）。

医师为癌痛病人所应用的有创镇痛治疗和手术主要是神经阻滞（三年的构成比分别为43%、40%、37%），其次包括神经毁损（35%、40%、39%）、鞘内药物输注系统（15%、15%、17%）和粒子植入（6%、4%、5%）。

讨 论

疼痛是癌症病人最常见的临床主诉，据国际疼痛学会（IASP）的一项调查显示：90%的癌症病人都会在患癌的某一时期内经历过疼痛[8]。因此，临床医护人员应该高度重视癌症病人的疼痛问题。近几年来，癌痛的诊疗工作已越来越受到关注，癌痛的规范化诊疗培训在四川省内得到大力的推广。临床一线的医护人员作为癌症病人疼痛管理的主要实施者和推广者，其态度和行为以及癌痛治疗相关知识的掌握情况将直接影响癌痛治疗的有效性和安全性。

表 1 医院及医护人员的一般信息[例数（%）]Table 1 The general information of hospitals and health care providers [n (%)]

表 2 医院癌痛病人就诊及癌痛规范化治疗情况[例数（%）]Table 2 The information about cancer pain management in hospitals [n (%)]

本次调查显示，癌症病人因为疼痛而就诊于疼痛科的构成比由2013年11%上升至2015年的34%，说明越来越多的癌痛病人了解疼痛科，并得到疼痛相关医护人员专业的镇痛治疗，获得满意的临床疗效。而就诊于疼痛科的癌痛病人主要是在肿瘤或其他科室经过常规药物治疗，疼痛控制不佳或者相关药物不良反应明显，不能耐受其长期用药导致的不良反应，需要疼痛科调整镇痛药物或需要进一步微创介入治疗的病人。近年来四川省内各级医院相继开展癌痛规范化诊疗相关工作，开展癌痛规范化治疗的医院比例由2013年的55%增加至2015年的69%。“癌痛规范化示范病房”单位由2013年30%增加至2015年37%，癌痛规范化治疗逐年提高的原因在于：①社会及临床病人需求的增加，病人越来越注重舒适医疗；②医护人员对癌痛的重视程度增加，医院职能部门及各专业、科室均积极组织癌痛规范化诊疗相关的各种培训及学术会议，极大提高了医护人员的癌痛规范化诊疗知识水平。在此基础之上，随着各级医院疼痛科的建立，可进一步通过疼痛科医护人员参与对癌痛病人进行系统治疗（规范化的吗啡滴定及规范化的阿片类药物不良反应的处理，使用规范化的辅助镇痛药物等），并逐渐将规范化的癌痛治疗理念推广到全院，推广三阶梯镇痛治疗的基本理念，限制癌痛病人大量使用非甾体类镇痛药物，对阿片类药物做到不滥用，不限制使用[7]。在临床工作中几乎各个专业均涉及癌性疼痛，因此在进行癌痛规范化治疗实施的过程中，不同专业或不同科室的医护人员对其理解和执行度是不同的，这主要取决于临床医护人员对癌痛的重视程度以及对癌痛规范化诊疗相关知识的掌握程度，可在各科室设立 “疼痛管理小组”（科室中一名或数名医师和护士担任），“疼痛管理小组”的医护人员接受全面及系统的癌痛规范化诊疗相关知识的培训后，负责指导和监管本科室癌痛病人的镇痛治疗情况并及时反馈。

当癌症病人发生疼痛时，其生活质量受到进一步的恶性影响，包括情绪、正常工作、睡眠、生活乐趣等，严重者会导致自杀倾向，因此对于癌痛病人来讲，积极早期的镇痛治疗，有助于显著改善其生活质量[4]。一项关于癌痛的调查研究显示，癌痛病人的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[9]为40.28～66.01，癌痛病人的疼痛多为中重度疼痛（VAS 0～30为轻度疼痛，30～70为中度疼痛，70～100为重度疼痛），因此，镇痛药物的选择应以阿片类药物为主。本调查研究的结果也显示：阿片类药物是医护人员最常用的癌痛治疗药物，且常用的阿片类药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴和哌替啶，其中羟考酮的使用呈逐年增加，吗啡仍然是用于癌痛病人的最主要的阿片类镇痛药物，这主要是由于在大量的基层医院仅有吗啡这一种阿片类口服镇痛药物，这种情况极大限制了癌痛病人的合理用药。随着近几年羟考酮进入国内临床，其使用的比率开始增加，但目前尚缺乏依据说明羟考酮的镇痛效果优于吗啡及不良反应少于吗啡[10]。哌替啶的使用逐年下降，其主要原因是其代谢产物去甲哌替啶在体内蓄积可产生神经毒性反应，因此哌替啶只适合爆发性疼痛的临时给药且仅限于短期（不超过3天）而不宜长期使用[11]。基于以上原因哌替啶用于癌痛的治疗已经逐渐被其他的阿片类药物所取代。医护人员使用NSAIDs的构成比在2013至2015年期间没有明显的变化，说明医护人员不再将大量的NSAIDs用于癌痛治疗。使用镇痛药物的病人中，最常发生的不良反应是恶心呕吐、头昏和便秘，而以上不良反应的发生主要与阿片类药物的使用有关[4]。

本研究也显示：医护人员为癌痛病人使用阿片类药物时最常见的不良反应是便秘，其次为恶心呕吐和药物成瘾。而医护人员最担心的阿片类药物不良反应则是呼吸抑制和药物成瘾。在阿片类药物诸多的不良反应中，医护人员对阿片类药物成瘾的担心往往成为此类药物在临床合理应用的最大障碍。然而既往文献则报道：疼痛病人使用阿片类药物时，其成瘾性的发生率仅为0.029%～0.033%，由此可见许多医护人员将阿片类药物镇痛耐受和躯体依赖误认为“阿片类药物成瘾”[12]，从而极大限制了阿片类药物在临床的合理使用。近年来，相关的培训使得医护人员对该方面的错误认识有所改善，2014年及2015年关于医护人员担心药物成瘾的构成比，相对于2013年有明显下降，这也将进一步推广阿片类药物在癌痛治疗中的合理应用。在医护人员中，绝大部分（89%～92%）都知道如何预防阿片类药物的不良反应，如：使用阿片类药物镇痛时，配伍使用止吐药物和缓泻剂，预防恶心呕吐以及便秘的发生等。对阿片类药物不良反应的有效预防和处理将极大地增加病人对阿片类药物长期使用的依从性。

此外，既往研究显示癌性疼痛是伤害性疼痛和神经病理性疼痛共同组成的混合型疼痛。因此，癌痛病人选择镇痛药物时，除了使用阿片类药物和NSAIDs药物以外，还应根据病人的疼痛性质辅助使用治疗神经病理性疼痛的一线药物——抗癫痫药物和抗抑郁药物[11]。本次调查显示：医护人员常用的抗癫痫药物为加巴喷丁和卡马西平，其次为普瑞巴林；常用的抗抑郁药物是阿米替林，其次包括：氟西汀、舍曲林和度洛西汀。但在2013～2015年三年期间各种药物使用的构成比没有显著的变化趋势，这也提示在以后的癌痛治疗中还需加强医护人员关于如何合理选择抗癫痫药物和抗抑郁药物的知识。

对于常规的镇痛药物治疗效果不佳的重度顽固性癌痛病人，可以采用微创介入治疗或手术改善病人的疼痛，如各种神经阻滞和神经毁损术（腹腔神经丛无水乙醇毁损术）、鞘内药物输注系统置入术、粒子植入术等。本次调查显示：我省疼痛相关医护人员对癌痛病人常选择的微创介入治疗和手术是神经阻滞和神经毁损，其次是鞘内药物输注系统置入术，但以上微创介入治疗或手术的构成比在三年间无显著变化趋势。对于常规药物镇痛效果不佳或者镇痛药物剂量过大不能耐受药物不良反应的癌痛病人来说，合理选择适宜的微创介入治疗或手术将为病人提供更大的临床收益，也需进一步加强疼痛科医师对各种疼痛治疗相关的微创介入手术的培训。

综上所述，越来越多的癌痛病人就诊于疼痛科，四川省内各级医院癌痛规范化诊疗工作逐步推进，医护人员对癌痛治疗的相关知识得到逐步的提高。

[1] Breivik H, Cherny N, Collett F,etal. Cancer-related pain: a pan European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol, 2009, 20:1420 ～ 1433.

[2] Frankish H. 15 million new cancer cases per year by 2020, says WHO. Lancet, 2003, 361: 1278.

[3] Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin, 2011, 61:157 ～ 182.

[4] 宋莉,吴超然,刘慧,等.关于华西医院肿瘤中心住院病人癌痛情况的调查分析.中国疼痛医学杂志, 2014, 20:630 ～ 634.

[5] Zech DF, Grond S, Lynch J,etal. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain, 1995, 63:65 ～ 76.

[6] 陈国荣,张晓利,李君艳,等. 癌痛规范化治疗与医护质量满意度的调查.中国疼痛医学杂志, 2014, 20: 882 ～ 884.

[7] 杨阳,樊碧发,杨克勤.疼痛科在创建“癌痛标准化治疗示范病房”活动中的作用.中国疼痛医学杂志, 2012, 18:713 ～ 714.

[8] Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. International Association for the Study of Pain. Pain, 1999, 82: 263 ～ 274.

[9] 谭冠先. 疼痛诊疗学. 第2 版. 北京:人民卫生出版社, 2005, 10 ～ 11.

[10] Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Hilgart J. Oxycodone for Cancer Pain in Adult Patients. Jama, 2015, 314: 1282 ～ 1283.

[11] Ballantyne JC. The Massachusetts General Hospital handbook of pain management, 3rd ed. Philadelphia: lippincott williams & wilkns, 2006, 122.

[12] Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med, 1980, 302:123.

AN INVESTIGATION OF CANCER PAIN MANAGEMENT IN SICHUAN PROVINCE*

SONG Li, LU Fan, TIAN Jie, LIU Hui△
(Department of Pain Management, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective:To survey the standardized management of cancer pain in hospitals and other health care providers in Sichuan province from 2013 to 2015.Methods:The investigation was undertaken by health care providers in different hospital of Sichuan province. The strati fi ed random sampling has been adopted to select 92 hospitals and 120 health care providers in 2013, 84 hospitals and 109 health care providers in 2014, 99 hospitals and 129 health care providers in 2015. The information of hospitals about standardized management of cancer pain was investigated. The health care providers'knowledge about cancer pain management, including analgesics and adjunctive analgesics for cancer pain, the common side effects of opioids, the most worried side effects of opioids, the prevention for side effects of opioids and the micro-invasive interventional surgery or treatment, were also surveyed.Results:The percentage of hospitals that had undertaken cancer pain standardized management was increased from 55% in 2013 to 69% in 2015. The percentage of hospitals with good cancer pain management unit was increased from 30% in 2013 to 37% in 2015. The analgesics used by health care providers for cancer pain management was mainly opioids (morphine and fentanyl), and the usage of oxycodone was increased gradually. The majority of health care providers paid attention to the side effects of opioids. Nerve block was the principal minimally-invasive interventional treatment to relieve pain for refractory cancer pain patients.Conclusions:The development of cancer pain standardized management and health care providers'knowledge for cancer pain management in Sichuan province have been improved gradually for recent three years.

Cancer pain management; health care providers; Survey; Sichuan province

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.010

国家自然科学基金项目（81500956）；四川省科技厅研究基金项目（2015JY0264）

△通讯作者 18980601547@qq.com