朱 彤 林 建 申 文

（1徐州医科大学，徐州221002；2南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008；3徐州医科大学附属医院疼痛科，徐州221002）

·临床病例报告·

埋入式鞘内输注系统治疗带状疱疹后神经痛疗效观察

朱 彤1,2林 建2申 文3△

（1徐州医科大学，徐州221002；2南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008；3徐州医科大学附属医院疼痛科，徐州221002）

鞘内用药治疗神经病理性疼痛有一定疗效，其中吗啡的应用最广，常用于剂量滴定[1]。暂未见有用于带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia, PHN)的疗效分析。本研究通过埋入式鞘内输注系统连接自控镇痛泵，持续泵入吗啡，对比口服给药，观察疼痛评分、生活质量及药物相关不良反应，评估其疗效。

方 法

1. 一般资料

确诊带状疱疹后神经痛共40例，男21例，女19例，病程1～12月。入组标准：①年龄55～85岁，病史＞1个月；②VAS评分≥5，或每日爆发痛超过三次；日均口服加巴喷丁大于1800 mg。排除标准：①合并严重心、肺、肾功能不全者；②合并出凝血功能障碍者；③合并认知功能障碍或配合欠佳病人；④脊柱穿刺部位附近有感染者。随机双盲分为两组，A组（口服组，n=20），B组（鞘内组，n=20）。本文中应用埋入式鞘内输注系统治疗带状疱疹后神经痛经鼓楼医院伦理委员会专家讨论通过。

2.治疗方法

两组均口服加巴喷丁，阿米替林6.25 mg每晚口服，神经阻滞等。

A组：每日口服吗啡20 mg，根据NCCN指南调整药物剂量：如VAS评分大于4分，给予前一个24小时总口服吗啡剂量的10%，1小时后评估病人疼痛情况，疼痛不变或增加，增加原有吗啡剂量的50%；如疼痛减轻仍较明显，重复给予前一个24小时总口服吗啡剂量的10%再评；如疼痛明显减轻，则维持原有剂量不变。增量过程中如病人不能耐受副作用，给予对症处理后仍不耐受的，不再增加剂量。肌注吗啡5～10 mg缓解爆发痛。

B组：埋入鞘内输注系统（B.Braun公司生产的Celsite输注系统），接自控镇痛泵（Smith公司生产的6300型CADD-Legacy PCA自控输液泵），泵内药物为吗啡。操作方法：常规监测，患侧卧位，确定穿刺点（头面部、上胸段疱疹为T5-6，下胸段及腰段疱疹为L2-3），健侧肋弓上方为输液港（port）埋入位置，消毒铺巾局部麻醉后，应用Tuohy穿刺针，穿刺至蛛网膜下腔，植入导管5～15 cm。port植入部位局部麻醉，逐层分离至深浅筋膜间。钝性分离囊袋，隧道引导针带导管至囊袋，连接port，逐层缝合。外接弯针，连接镇痛泵。吗啡1 mg加0.9%氯化钠注射液100 ml配至镇痛泵中，初始给药速度为0.4 ml/h，临时加药剂量设定为半小时药物剂量，即0.2 ml，锁定时间为半小时，每日根据疼痛情况调整药量，加药方法同A组。完全无痛一周，减量，每次减10%，每周一次，每日0.06 mg以下后停用。爆发痛时临时增加半小时药物剂量。

3．观察指标

（1）疼痛情况：记录治疗前和治疗后1天、3天、7天、15天、30天及90天时的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)。

（2）生活质量：根据美国疼痛学会制订的生活质量评估量表评估治疗前后的评分。

（3）观察两组住院期间日最大吗啡量及第90天的吗啡量。

（4）不良反应：记录常见不良反应发生例数。

（5）记录不良事件及处理方式和效果。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，两样本比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

两组病人性别构成、年龄、病程差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

表 1 两组病人一般资料比较

2.观察指标比较

（1）VAS评分：两组病人入院当日VAS评分差异无统计学意义（P＞ 0.05），与A组相比，B组病人治疗后第1天，第3天，第7天，第15天，第30天及第90天VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.001，见表2）。

表 2 两组病人治疗后VAS评分比较

（2）生活质量评分：两组病人入院当日生活质量评分差异无统计学意义（P＞ 0.05），与A组相比，B组病人治疗90天后生活质量评分差异有统计学意义（P＜ 0.001，见表3）。

表 3 两组病人治疗前后生活质量评分比较

（3）吗啡剂量比较：与A组相比，B组病人治疗中日吗啡最大剂量及第90天剂量差异有统计学意义（P＜ 0.001，见表4）。

表 4 两组病人日最大吗啡剂量和第90天吗啡剂量比较

（4）不良反应：两组病人发生嗜睡、便秘及尿潴留的情况差异有统计学意义（P＜ 0.05），恶心呕吐差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与A组相比，B组发生嗜睡及便秘的情况明显降低，（P＜ 0.05），与A组相比，B组发生尿潴留的情况明显升高，（P＜ 0.05，见表5）。

表 5 两组不良反应发生例数比较

（5）不良事件：B组有1例囊袋处红肿，局部处理后好转，未进一步发展。未出现中枢感染。用药9个月出现一例药物耐受，鞘内加用布比卡因后改善。

（6）其他情况：有13人因疼痛缓解停用吗啡泵，无疼痛反复，择期取出port。

讨 论

PHN是典型的神经病理性疼痛，临床上治疗方法很多，有学者应用射频或脊髓电刺激等方法，治疗带状疱疹后神经痛评分降低2～3分左右，提高了生活质量，但需要一定的机器和设备[2,7]。口服药物中需长期大量使用阿片类药物，药物剂量增加，其不良反应如过度镇静、便秘、药物过量、骨折、成瘾的风险也随之增加，严重者无法增量而影响疗效[8]。也有药物增加而疗效未改善，当口服药物疗效欠佳时，鞘内输注可作为一种补救方案来考虑[9]。

本文比较鞘内输注吗啡和口服吗啡，发现：①鞘内组治疗后1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、90 d时间段的VAS评分较口服组显著降低；②鞘内组治疗后生活质量显著提高。③鞘内吗啡组嗜睡及便秘的副作用明显降低。④鞘内吗啡组尿潴留的发生率明显增加。

鞘内应用吗啡，直接作用于脊髓的阿片受体，避免药物全身吸收，药效高，鞘内应用吗啡量为口服剂量的1/300[10]，应用小剂量的吗啡鞘内注射，就能达到良好的镇痛效果。吗啡用量少，是副作用减少和生活质量提高的原因。

本研究中发现与口服吗啡组相比，鞘内吗啡组出现尿潴留的副作用发生率增加，有研究[11]表明鞘内注射阿片类药物可以降低排尿的需要，减少逼尿肌收缩，增加尿潴留的容量，改变尿道括约肌活性，最终导致逼尿肌收缩及尿道内括约肌松弛之间的失衡。Dariusz Tomaszewski 等[12]的临床研究也发现鞘内注射吗啡后能够增加尿潴留的发生率。我们的研究与此结论类似。

综上，疼痛剧烈，口服药物效果不佳或不能耐受药物不良反应的带状疱疹后神经痛，可酌情选择埋入式鞘内输注系统吗啡输注治疗，尽快尽量缓解疼痛，改善生活质量。与其他治疗相比，不需专业的机器或设备，但需警惕鞘内长期用药的并发症[13]。本研究样本数偏小，未出现严重并发症，将来需扩大样本量进一步研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.01.017

△通讯作者 shenwen1598@sina.com