邓明琼，余海霞，杨 红

2014—2016年某综合医院细菌耐药性监测分析

邓明琼，余海霞，杨 红

目的总结2014年1月—2016年12月甘孜藏族自治州人民医院病原菌的分布特点及其耐药性，为合理应用抗菌药物提供参考。方法回顾性分析2014年1月—2016年12月甘孜藏族自治州人民医院各病区采集的病原菌标本，采用VITEK2-compact15全自动微生物鉴定药物敏感性（药敏）分析系统进行细菌鉴定和药敏试验；药敏试验依据美国临床和实验室标准化协会2015年药敏标准（M100-S25版）抗菌药物药敏折点标准分析检测结果，并用WHONET 5.6软件进行数据统计分析。结果 2014年1月—2016年12月共收到临床标本33 516份，分离出细菌2987份，阳性率8.91%。分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌居首，肺炎克雷伯菌为其次；病原菌主要来于痰液、尿液、脓液、切口分泌物、血液、阴道分泌物、胆汁、耳道分泌物等标本，其中外科、内科、ICU科室标本送检量居前3位；大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑耐药率分别为88.04%、53.30%、50.75%、43.69%；除氨苄西林外，肺炎克雷伯菌对各常见抗菌药物耐药率均＜40.00%；大肠埃希菌对氨苄西林、金黄色葡萄球菌对青霉素、鲍曼不动杆菌对头孢替坦、氨曲南、氨苄西林耐药率均≥75.00%；2014—2016年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌检出率呈下降趋势。结论细菌的耐药性日趋严重，尤其是重要病原菌的多药耐药检出率呈增长趋势，临床应及时监测病原菌变化与耐药趋势，并针对不同耐药情况合理选择抗菌药物，并做好多药耐药菌院内的防控工作。

医院内感染；细菌；抗菌药物；耐药性监测

近年来随着抗菌药物在临床广泛应用，细菌耐药性也成为全球关注的公共卫生问题。细菌产生耐药性及耐药菌感染流行会增加临床治疗难度，在住院患者中若发生细菌感染尤其耐药菌感染可威胁其生命，其中革兰阴性菌仍是医院感染的主要条件致病菌，因此合理应用抗菌药物须做好细菌耐药、抗菌药物使用等多项监测工作[1]。不同地区或相同地区不同医院细菌的耐药性分布有所不同，因此及时、准确掌握本地区本单位病原菌耐药株流行及耐药性变迁状况，对指导临床合理使用抗菌药物，控制并延缓病原菌耐药性传播有重要意义。其中鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌已成为医院感染的主要病原菌，尤其是鲍曼不动杆菌在临床标本分离中呈增加趋势，其泛耐药现象日趋严重[2]。本文统计分析了甘孜藏族自治州人民医院2014年1月—2016年12月病原菌分布、构成、耐药情况，为临床医院感染的防控及药物应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年1月—2016年12月甘孜藏族自治州人民医院外科、内科、ICU科室等送检病原菌标本为研究样本，包括同一患者体内分离的不同菌株或不同患者体内分离的相同菌株，排除同一患者相同部位送检的重复株，按照《全国临床检验操作规程》第3版[3]进行标本处理及细菌分离鉴定，标本类型主要为痰液、尿液、脓液、切口分泌物、血液、阴道分泌物、胆汁以及耳道分泌物等，共33 516份。

1.2 细菌鉴定与药物敏感（药敏）试验方法 采用法国生物梅里埃产品VITEK2-compact15全自动微生物鉴定药敏分析系统进行细菌鉴定和药敏试验，并参照美国临床实验室标准化协会推荐的纸片扩散法[4]进行药敏试验，采用杭州天和微生物试剂公司的纸片扩散方法对临床分离菌的各种常用抗菌药物的耐药性进行复核检测，判读标准参照2015版美国临床实验室标准化协会M100-S25[5]判读结果。普通细菌药敏试验培养基使用MH琼脂，肺炎链球菌使用5%羊血MH琼脂培养基。

1.3 统计学方法 应用WHONET 5.6软件对药敏检测结果进行数据分析，并采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以百分比表示，采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 检出主要病原菌构成情况 从33 516份标本中共检出病原菌2987株，病原菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌等为主，其中大肠埃希菌所占比例最高，为35.55%；从构成情况看，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率在2014—2015年呈递减趋势，而在2015—2016年呈增加趋势，鲍曼不动杆菌检出率在2014—2016年呈增加趋势，见表1。

表1 2014—2016年检出主要病原菌构成情况[株（%）]Table 1 Main pathogen compositions detected from 2014 to 2016 [strains(%)]

2.2 病原菌标本主要来源分布 病原菌标本主要来源于痰液、尿液、脓液、切口分泌物、血液、阴道分泌物、胆汁、耳道分泌物等，其中痰液、尿液、脓液为主要标本来源，见表2。

表2 病原菌标本主要来源Table 2 Major sources of pathogen specimens

2.3 病原菌来源科室分布 病原菌标本主要来自外科、内科、ICU等科室，见表3。

表3 病原菌来源科室分布[株（%）]Table 3 Departments distribution of pathogens sources[strains(%)]

2.4 主要病原菌对常用抗菌药耐药率分析 药敏结果显示，大肠埃希菌对复方磺胺甲噁唑、庆大霉素，金黄色葡萄球菌对克林霉素，肺炎克雷伯菌对氨曲南、氨苄西林舒巴坦，鲍曼不动杆菌对妥布霉素耐药率均为40%～49%；大肠埃希菌对头孢曲松、氨苄西林舒巴坦，金黄色葡萄球菌对红霉素，肺炎克雷伯菌对氨苄西林，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、呋喃妥因、头孢他啶、头孢吡肟、头孢唑林、头孢曲松、左氧氟沙星、庆大霉素、氨苄西林舒巴坦、环丙沙星耐药率为50%～74%；大肠埃希菌对氨苄西林，金黄色葡萄球菌对青霉素，鲍曼不动杆菌对头孢替坦、氨曲南、氨苄西林耐药率≥75%，见表4。

表4 主要病原菌对常用抗菌药耐药率分析[株数（%）]Table 4 Resistance rates of main pathogens towards common antibacterial agents [strains (%)]

2.5 MRSA、MRSE检出率分析 2014年—2016年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus, MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis, MRSE）检出率都呈下降趋势，见表5。

表5 MRSA、MRSE检出率 [株(%)]Table 5 Detection rates of MRSA and MRSE [strains(%)]

3 讨 论

近年来随抗菌药物、免疫抑制剂、激素及介入性诊疗等措施在临床广泛应用，临床感染性疾病病原菌种类及耐药谱不断变化，细菌耐药现象已成为包括欧美在内许多国家共同关注的医药问题。部分病原菌对50%以上常用标准抗菌药存在耐药现象，甚至可能对多种药物同时耐药，若细菌顽固性蔓延、泛滥会给社会带来困惑和不安，因此细菌耐药监测是当前安全、合理应用抗菌药物的重要保障，尤其对于呼吸道等发病率较高的感染性疾病及危重症患者，须加强细菌耐药性监测，分析本单位本地区临床分离菌的分布及耐药趋势可为临床合理应用抗菌药提供有利依据[7]。

超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta lactamases, ESBLs）为质粒介导的一类β-内酰胺酶，可水解含氧亚氨基的β-内酰胺类抗菌药物，包括绝大多数的头孢菌素、青霉素与单酰胺类抗菌药等，同时能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，而大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是产生ESBLs的主要细菌，此类菌株的出现给临床抗菌治疗带来很大困难[8]。此外鲍曼不动杆菌作为非发酵革兰阴性杆菌，也是医院内感染的重要病原菌，在临床分离率呈逐步上升趋势，尤其在呼吸内科中免疫力低下的老年患者或病情较重患者中，因抗菌药物与免疫抑制剂的大量使用及侵入性操作较多，院内感染及传播率较高[9]。因此为防止多重耐药、泛耐药及产ESBLs菌株感染的出现及暴发流行，应广泛开展多重耐药、泛耐药的前瞻性监测。

李寅环等[10]在分析2015年医院临床常见细菌耐药性监测结果时发现，纸片扩散法检出排列前3位的细菌分别为大肠埃希菌（占22.7%）、肺炎克雷伯菌（占14.0%）、铜绿假单胞杆菌（占13.9%）。胡付品等[11]在监测2015年CHINET细菌耐药性结果时发现，肠杆菌科细菌最多见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属。本研究结果显示2014—2016年本院共检出病原菌2987株，病原菌以大肠埃希菌（占35.55%）、肺炎克雷伯菌（占9.54%）、金黄色葡萄球菌（占9.24%）、鲍曼不动杆菌（占5.52%）、屎肠球菌（占4.49%）、表皮葡萄球菌（占4.92%）等为主，大肠埃希菌所占比例最高，这与上述研究结果相近。此外从病原菌分布趋势上看，本院大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率在2014—2015年呈递减趋势，而在2015—2016年呈增加趋势，这可能与该院在2014—2015年碳青霉烯类抗菌药用药量及患者的疾病种类变化有关。同时鲍曼不动杆菌检出率在2014—2016年呈增加趋势，这可能与该院收治的免疫力低下老年患者或病情较重患者增多有关。从病原菌分布科室及标本来源也可以看出，标本主要来自痰液、尿液、脓液等，且在外科、内科、ICU居多，而鲍曼不动杆菌为条件致病菌，易引起医院感染；此外本研究结果也显示金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌检出率也呈递增趋势，因此应加强医院流行病学调查。张梅等[12]的研究结果显示2013—2015年某院MRSA及鲍曼不动杆菌耐青霉烯类检出率呈上升趋势，大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率较高。肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率低，鲍曼不动杆菌对除复方磺胺甲噁唑、头孢哌酮/舒巴坦外的药物耐药率均较高。本研究结果显示2014—2016年本院大肠埃希菌对复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、金黄色葡萄球菌对克林霉素、肺炎克雷伯菌对氨曲南和氨苄西林舒巴坦、鲍曼不动杆菌对妥布霉素耐药率在40%～49%，建议经验性用药须慎重。大肠埃希菌对氨苄西林，金黄色葡萄球菌对青霉素，鲍曼不动杆菌对头孢替坦、氨曲南、氨苄西林耐药率均≥75%，建议暂停用药。与上述研究相比本院细菌耐药形势严峻，尤其是鲍曼不动杆菌呈明显的泛耐药现象，医院应加以监测。此外本研究也显示ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率低[如对亚胺培南耐药率分别为0.66%（7/1062）、1.40%（4/285）]，提示碳青霉烯类目前仍然是抗产ESBLs细菌最有效的药物。

在MRSA及MRSE检出率方面，《中国细菌耐药监测研究2013至2014年革兰阳性菌监测报告》[13]结果显示MRSA、MRSE检出率分别为43.9%、86.6%。本研究结果显示2014—2016年MRSA和MRSE检出率都呈下降趋势，至2016年时MRSA、MRSE检出率分别为30.63%、72.93%，这可能与本院积极开展耐药监测并及时统计分析本院数据，指导患者合理用药、控制及治疗院内感染有关，后期仍须加强监测。

综上所述，该院细菌的耐药性日趋严重，尤其是重要病原菌多药耐药检出率呈增长趋势，临床应及时监测病原菌变化与耐药趋势，针对不同耐药情况合理选择抗菌药物，并做好多药耐药菌院内的防控工作。

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Surveillance and analysis of bacterial resistance in a general hospital from 2014 to 2016

DENG Ming-qiong, YU Hai-xia, YANG Hong
Department of Infection Control, People's Hospital of Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture, Kangding 626000, China

ObjectiveTo summarize the distribution characteristics of pathogens and resistance in Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture People's Hospital from January 2014 to December 2016, and provide reference for the reasonable use of antibacterial drugs.MethodsThe pathogen specimens collected from the wards of Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture People's Hospital from January 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively. VITEK2-compact15 automatic microbial identification drug susceptibility analysis system was used for bacterial identification and drug susceptibility testing. The drug susceptibility testing results were analyzed according to the antimicrobial drug susceptibility point standard of drug sensitivity standard in 2015 formulated by American Clinical and Laboratory Standardization Association (CLSI M100-S25 version). WHONET 5.6 software was used for data statistics and analysis.ResultsA total of 33516 clinical specimens were collected from January 2014 to December 2016, among which 2987 bacteria were isolated with the positive rate of 8.91%. The isolates were mainly gram-negative bacilli, and Escherichia coli was the first followed by Klebsiella pneumoniae. Pathogens mainly came from sputum, urine, pus, incision secretions, blood, vaginal secretions, bile, ear vein secretions and other specimens. The first three departments of the specimens sent to detect were the surgery, internal medicine and ICU. The resistance rates of Escherichia coli towards ampicillin, ampicillin/sulbactam, ceftriaxone and compound sulfamethoxazole were 88.04%, 53.30%, 50.75% and 43.69%, respectively. Except ampicillin, the resistance rates of Klebsiella pneumoniae towards common antibiotics were less than 40%. The resistance rates of Escherichia coli towards ampicillin, Staphylococcus aureus towards penicillin,Acinetobacter baumannii towards cefotetan, aztreonam and ampicillin were no less than 75%. The total detection rates of methicillin resistant staphylococcus aureus and methicillin-resistant staphylococcus epidermidis were decreasing from 2014 to 2016. Conclusions The bacterial resistance becomes more serious, especially the multidrug resistance detection rate of important pathogens is increasing.Therefore, the change of pathogens and drug resistance should be monitored in time. Antibacterial agents should be selected rationally for different drug resistance conditions. The hospital prevention and control work should be done well for multidrug resistant bacteria.

hospital infection; bacteria; antibacterial agents; resistance surveillance

R378

A

1007-8134(2017)05-0302-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.014

四川省卫生计生委普及应用科研课题项目（150060）

626000 康定，甘孜藏族自治州人民医院医院感染管理部（邓明琼）；检验科（余海霞）；传染科（杨红）

（2017-09-20收稿 2017-10-20修回）

（本文编辑 张云辉）