骆霞岗 李威霖 沈佳佳 喻春钊

(南京医科大学第二附属医院普外科，南京 210011)

·个案报告·

*通讯作者，E-mail：chunzhaoyu@hotmail.com

全内脏反位腹腔镜胆囊切除术1例

骆霞岗 李威霖 沈佳佳 喻春钊*

(南京医科大学第二附属医院普外科，南京 210011)

内脏反位患者其脏器左右完全相反，与正常人呈镜面像，又称“镜面人”，其发生机制目前认为可能是染色体及其携带的基因异常[1]，或者胚胎发育期间旋转不良导致[2]。全内脏反位患者胆囊结石临床少见，行腹腔镜胆囊切除术的手术难度增加，可能会发生血管或胆管损伤，需引起警惕。我科于2016年4月行全内脏反位腹腔镜胆囊切除术1例，无并发症发生，现报道如下。

1 临床资料

患者女，42岁，因“反复中腹部疼痛1周”于2016年4月12日入院。20年前发现有全内脏反位，同时发现胆囊结石伴胆囊炎，无症状，未特殊处理，2年前因先天性心脏病行房间隔重建+肺静脉移位引流矫正术，1年前有急性胰腺炎发作史。入院时查体：全身皮肤及巩膜无黄染，心尖搏动位于右锁骨中线第5肋间内侧，中腹部偏左侧压痛，无反跳痛，Murphy征(-)。肝肾功能及电解质正常，血淀粉酶正常；胸片示心影增大，右位心，心脏术后改变；全腹CT平扫及增强示腹部全脏器反位，胆囊炎、胆囊结石，脾脏形态异常，考虑发育所致(图1)。MRCP示腹部脏器反位，肝内胆管，左、右肝管，肝总管，胆总管，胰管显示清晰，信号强度正常，走行自然，未见异常扩张、狭窄及充盈缺损；胆囊体积明显增大，囊内见片状低信号，胆囊壁增厚。胆总管直径约0.5 cm(图2)。入院诊断：胆囊结石，胆囊炎，房间隔缺损修补术后，肺静脉异位引流矫治术后，右位心，全脏器反位。

图1 CT示全脏器反位，胆囊结石，胆囊炎，胆囊位于左上腹部 图2 MRCP示腹部脏器反位，胆囊结石，胆囊炎；左右肝管、肝总管、胆总管未见结石

入院后予以保守治疗，腹痛症状反复发作，进油腻食物后腹痛症状明显，于2016年4月26日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。平卧位，脐下缘切开皮肤，制造气腹，压力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar和腹腔镜，探查腹腔见肝、脾、胃、结肠等脏器全反转，呈镜位像，胆囊位于左上腹肝脏胆囊窝内，网膜包裹。术者改站患者右侧，患者体位取头高脚低、左侧抬高，在腔镜直视引导下，分别于剑突下偏左侧置入10 mm trocar，左锁骨中线及左腋前线肋下置入5 mm trocar，分离粘连后见胆囊约8 cm×3 cm，胆囊壁厚约0.3 cm，胆总管直径正常。钝、锐性结合分离胆囊三角，切断胆囊动脉，游离出胆囊管，见其直径约0.3 cm，未及结石，胆总管扭曲。暂不切断胆囊管，自胆囊底部向胆囊颈部剥离胆囊，确认胆囊管无误，距胆总管约0.5 cm处切断胆囊管，彻底止血，于文氏孔置硅胶引流管一根。术后第2天恢复排气，流质饮食，引流管2天后拔除，术后第5天出院。术后随访6个月，无不适。

2 讨论

全内脏反位胆囊结石、胆囊炎的患者多表现为左侧上腹部痛，早期往往容易忽视，诊断存在一定困难，由于可能同时存在肝外胆管结石，胆道及血管畸形，临床上易造成误诊误治[3]。随着影像学技术的发展，全脏器反位患者一般术前均能得到诊断，徐新保等[4]报道1例全内脏转位患者同时存在肝左、右叶胆管及肝外胆管结石和胆囊结石，急诊手术行胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术，术后2次胆道镜取石，但患者最后死于急性肾功能衰竭，建议如为罕见的全内脏反位急腹症患者，必须尽可能完善CT或MRCP等影像学检查，以明确是否存在肝外胆道及血管畸形。

陈大伟等[5]认为全内脏反位腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，但相对于正常患者，全内脏反位腹腔镜胆囊切除术手术难度明显增加，故需要由有经验的腔镜外科医师来开展。全内脏反位腹腔镜胆囊切除术最大难度体现在术者手术操作过程中，思维定势、视觉反位、右手反位操作，往往显得很不适应。在解剖胆囊三角的时候，手术团队的娴熟配合和相互提醒尤为重要，术中仔细辨认胆囊管、肝总管、胆总管位置，不可盲目夹闭、切断任何管状结构，如胆囊三角解剖困难，或者粘连较重，腹腔镜下难以完成手术时，需及时中转开腹，必要时行术中胆道造影，以明确是否有胆管畸形，避免造成副损伤。本例术前全腹部CT平扫及增强、MRCP均提示胆囊结石、胆囊炎，未发现胆道及血管畸形。术中采取四孔法，牵拉胆囊暴露手术视野，解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆总管，发现胆总管扭曲，为安全起见，并没有夹闭和切断胆囊管，而是采取顺行切除和逆行切除相结合方法，确认胆囊管无误后，方才切断胆囊管，确保手术安全。

1 Elbeshry TM，Ghnnam WM．Retrograde(fundus first)laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis．Sultan Qaboos Univ Med J,2012,12(1)：113-115．

2 Spoon JM．Situs inversus totalis．Neonatal Netw,2001,20(1):59-63．

3 张念荣，曲 强，何小东，等.全内脏转位腹腔镜胆囊切除术1例.中国微创外科杂志，2012,12(1):1055-1056.

4 徐新保，张宏义，孔 亚，等．全内脏转位伴胆道多发结石患者术后发生急性肾功能衰竭一例．中华消化外科杂志，2011,10(4):310-311．

5 陈大伟，黄 侠，黄 磊，等.内脏完全反位腹腔镜胆囊切除术:附2例报告.中国微创外科杂志，2016,16(5):478-480.

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1009-6604(2017)10-0959-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.030

2016-11-23)

(修回日期：2017-01-31)

(责任编辑：王惠群)