刘 楠 刘 奇 崔 伟 董加纯 朱绍凤 张 俏 张立娟 陈德兴

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

**通讯作者，E-mail：jlchendexing@163.com

① 并列第一作者

② (长春医学高等专科学校，长春 130031)

·临床研究·

经胆囊管细管引流测胆道压力对胆总管切开一期缝合的指导意义*

刘 楠 刘 奇①崔 伟②董加纯 朱绍凤 张 俏 张立娟 陈德兴**

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

目的通过经胆囊管细管引流测量术后不同时间患者的胆道压力，观察是否存在术后压力持续增高。方法2013年1月～2014年6月对52例行腹腔镜胆囊切除，胆总管切开取石一期缝合术行胆道压力测定。采用经胆囊管留置细管进入胆道进行测压，通过中心静脉压的装置测量，分别测定术后第3、7、11天胆道压力。结果3例术后第3天出现胆漏，第6天消失。所有患者顺利出院，无并发症。术后第3、7、11天胆道压力分别为(20.49±1.44)、(16.09±1.48)、(11.29±1.74)cm H2O，两两比较均有统计学差异(P均=0.000)。结论腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石一期缝合术后胆道压力逐渐降低，胆漏最可能在术后3 d左右发生，术后第7、11天后胆漏的机会明显减少。一期缝合的病人出院时并不增加胆道压力，不增加出院后胆漏风险。

腹腔镜； 一期缝合； 胆道压力； 胆道测压

随着微创技术的发展，腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流术已广泛应用。腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合术也被越来越多的医院所采用[1，2]。我院对胆总管结石采用经胆总管切开取石一期缝合不断完善，完成不经胆总管，经胆囊管切开取石一期缝合术，进一步减少对胆总管的损伤。但无论哪种术式均存在术后胆道压力升高，对缝合处造成压力，理论上存在胆漏的风险。我院对2013年1月～2014年6月52例一期缝合通过经胆囊管残端放置细管进行胆道测压，旨在探讨术后胆道压力短期是否存在持续升高从而造成胆漏。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男24例，女28例。年龄21～81岁，中位年龄52岁。均有慢性胆囊炎，急性发作16例。术前均行B超、CT、MRCP检查，诊断为胆囊结石合并胆总管结石：胆囊结石长径0.5～3.0 cm，平均1.3 cm，单发15例，多发37例；胆总管直径0.5～1.6 cm，平均1.1 cm；胆总管结石1～6枚，平均3枚，胆总管结石0.2～2.0 cm，平均0.6 cm；无肝硬化。20例术前直接胆红素升高(6～89 μmol/L，平均55 μmol/L，我院直接胆红素正常值：0～5 μmol/L)，术前2例贫血，均为女性，血红蛋白分别是79、102 g/L(我院女性血红蛋白正常值：115～150 g/L)。低蛋白血症3例，分别是26、34、35 g/L(我院白蛋白正常值：40～55 g/L)。术前对症治疗后异常指标明显改善。1例有胃次全切除手术史。

病例选择标准：胆总管直径>5 mm，一般选择继发性胆管结石，结石数量不宜过多(直径<0.5 cm结石少于6枚，直径>1.0 cm结石数量少于4枚)；胆道镜探查明确肝内、外胆管结石已取净，胆总管壶腹部、十二指肠乳头无水肿及狭窄，胆总管开口处通畅。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉。剑突下及脐缘右侧放置直径 10 mm trocar 各 1枚。右锁骨中线肋缘下及右下腹放置直径 5 mm trocar 各1枚。腹腔镜下常规切除胆囊。保留胆囊管残端 1.5 cm 左右，先不结扎，穿刺确认胆总管。胆道探查采用2种方式：一种采用经胆囊管切开，可于胆囊管腹侧面，沿胆囊管纵轴，纵行剪开胆囊管前壁至胆囊管与胆总管汇合处，再沿胆总管纵轴向下纵行剪开胆总管壁 0.3 cm 左右，总长度>5 mm；一种采用经胆总管切开纵行切开胆总管>5 mm。从切开部分插入直径5 mm的胆道镜(日本奥林巴斯公司，型号：CHF-V)探查肝总管及肝内胆管，证实无结石后，再一次检查下方胆管，十二指肠大乳头无炎性水肿及狭窄，胆管壁炎症较轻，无明显水肿及狭窄，观察Oddi括约肌功能正常，将内径1 mm，外径1.5 mm的细管(麻醉科使用的延长管)经胆囊管残端放入胆总管末端，因细管外径不足2 mm，因此，对胆囊管残端的直径无要求，少数水肿的病人细管也可通过，但切勿进入十二指肠，防止测胆道压力错误。确认测压细管放置完毕后，即行一期胆道缝合。5-0 可吸收缝合线缝合，缝合切开处后，因细管光滑易滑脱，需单独穿过细管贯穿缝合于胆囊管残端，修剪断多余的胆囊管，圈套线套扎胆囊管，胆囊床常规放置胶管引流[3]。如果术中发现结石较大、肝内胆管结石无法取净或术中发现任何原因引起的胆总管开口不通畅，改T管引流。

1.3 测压方法

评估细管是否通畅。正常胆道压力<10 cm H2O，>10 cm H2O为胆道压力升高。平卧位，细管连接引流袋引流胆汁，准备好胆道测压装置，监护仪、盐水500 ml、测压包、中心静脉压连接管(中心静脉压连接管需排净气泡)。无菌操作剪断引流袋，断端与中心静脉压连接管连接，确保无漏气。将测压计的零点调到腋中线水平，与胆总管平齐，固定装置。扭动三通开关，通大气后，扳回；调节监护仪，中心静脉压通路校零，患者每次更改体位重新校零；校零成功后观察3～5 min，以免患者紧张及心率呼吸加快影响结果。观察数据波动情况，待患者完全情绪、心率、呼吸平稳后，此时读数稳定在某一数值后为此时胆道压力。测压完毕后细管连接引流袋，妥善固定。

1.4 统计学处理

2 结果

52例腹腔镜胆道手术留置细管，第3天3例出现少量胆漏，漏出金黄色胆汁分别为80、85、110 ml，经过充分引流，无腹膜炎出现，术后第6天无胆汁引出，考虑术后胆道压力高，使缝合的针孔处漏出少量胆汁。术后第3、7、11天分别测定胆道压力，胆道压力随着时间延长而下降(表1)。52例随访1年，无不适。

表1 术后不同时间胆道压力的比较

3 讨论

3.1 胆囊切除后胆总管压力的变化

腹腔镜胆道探查术后胆道压力变化与Oddis括约肌的协调关系受到破坏、胆囊缓冲作用消失、胆道探查时机械损伤导致胆总管下段及Oddi括约肌水肿有关，而T管术后消肿比一期缝合消肿速度快，所以造成一期缝合早期压力高[4]。胆总管压力具体如何变化报道较少。正常胆道压力<10 cm H2O，但胆囊切除术后胆道压力有代偿性增高，但一般在20 cm H2O以内[5]。我们通过T管测得第3天压力(20.49±1.44)cm H2O，第7天(16.09±1.48)cm H2O，第11天(11.29±1.74)cm H2O，已经接近理论上的胆道压力≤10 cm H2O。压力持续增高20 cm H2O以上常见的可能原因有：乳头部存在病变；十二指肠大乳头结石嵌顿胆道镜漏诊，行一期缝合；结石过多，激光碎石虽然将大块结石取出，但残留泥沙样结石；存在肝内单管结石仍行一期缝合；结石虽然取净，但术前存在胆管炎，胆管内存在絮状物引起胆汁黏稠，胆道压力增加；术中加压冲洗，单管末端小结石漂浮到肝总管而导致漏诊。

3.2 测压时注意事项

首先，要注意引流管是否通畅，因经胆囊管引流的细管内径小，不排除存在阻塞，导致测量结果偏低，测压前可先用生理盐水冲洗后再行测压。引流管与中心静脉压连接处要严密无泄漏，将测压计的零点，要与胆总管平齐，否则导致数值过高或过低。另外，中心静脉压通路需要与大气相通，校零，测量时待度数稳定后再测量，以防止患者咳嗽、体位变动、呼吸过快、腹压变动等因素导致数值波动过大。

3.3 经细管测压的临床意义

由于胆道下段水肿、炎症、小结石等原因，测压时单位时间内流出胆总管内的胆汁量减少，导致胆管压力升高。本组检测胆总管切开一期缝合后术后第3、7、11天不同时间段的胆道压力，无论是经胆囊管胆总管切开取石一期缝合还是直接胆总管切开取石一期缝合，胆道压力早期升高，随着时间的延长，压力逐渐降低，术后第11天出院时，胆道压力基本恢复正常。因此，一期缝合术后出院由胆道压力增高引发的胆汁漏几率很低，为一期缝合的可行性提供了理论支撑。如果术前评估存在以下情况，如：胆总管末端残留结石；慢性胆管炎、胆管下端炎症性狭窄；急性或慢性胰腺炎引发的胆管末端受压[6]；胆道损伤等情况，禁止行一期缝合，否则拔管后即出现胆道梗阻或炎症表现的情况，引发医疗纠纷。术前评估可行一期缝合，但术后仍出现症状，原因有：胆总管末端有病变或残余结石，但结石过小、过少，特别是泥沙样结石，易造成术中胆道镜漏诊；冲洗时泥沙样结石漂浮，末端胆道镜未发现结石；结石已取干净，但是胆管内确实存在絮状物、胆管壁的炎性脱落的细渣样物质，如果拔管未冲洗很容易形成小结石，导致结石复发，更为严重者导致肝胆管结石，因其形成可能与胆肠压力差降低造成的十二指肠胆道反流有一定联系[7～9]。胆道测压装置则是从功能角度观察并推测胆道内的情况。

3.4 腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合的可行性及优点

胆总管探查后行一期缝合可减少胆汁大量丢失致水电解质代谢紊乱；避免术后带管，缩短出院时间；避免胆盐丢失，防止术后食欲不振、营养不良，也避免口服胆汁的痛苦；避免胆汁丢失而造成的肝损害。腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)由于腹腔镜可放大10倍，且视野良好，使胆道缝合非常清楚，缝合质量可接近显微外科水平。腹腔镜下胆道镜取石相对开腹手术使用的胆道探子取石，对胆道黏膜及十二指肠乳头的副损伤要小得多，术后水肿明显减轻。一期缝合提供时可用(4-0、5-0)缝合线缝合，胆管缝合后将前方的肝十二指肠韧带加固缝合，起到了双保险，一般不会发生胆漏。缝合时边距控制在1.5 mm，胆总管周径减少仅3 mm，直径减少不到1 mm，不会导致胆管狭窄，本组3例胆漏发生在术后第3天，经过充分引流术后第6天均消失，考虑术后第3天胆道压力高，经缝合针孔处漏少量胆汁，52例均无胆管狭窄发生。可见，腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开取石一期缝合术后胆道压力逐渐降低，胆漏最可能在术后3 d左右发生，术后7 d和11 d后胆漏的机会明显减少。一期缝合的病人出院时并不增加胆道压力，不增加出院后胆漏风险，值得临床推广。

1 潘成文，吴育连.腹腔镜与开腹胆总管取石一期缝合的临床比较.中国微创外科杂志,2016,16(6):518-521.

2 蒋能孟，胡邓迪.鼻胆管代替 T 管在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的应用.中国微创外科杂志,2014,14(4)：314-316.

3 肖 宏，索运生，尹思能，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合术中经胆囊管输尿管导管胆道引流 607 例.中国微创外科杂志,2015,15(12):1072-1074.

4 索运生,张明哲,尹思能.腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化的比较.中国微创外科杂志 2006,6(1):25-29.

5 王 选,任昌安,王志如，等.胆道术后T管测压的临床意义.山西医药杂志，1991,20(4):204-205.

6 Pylypchuk VI. Surgical treatment of chronic pancreatitis complicated by biliary hypertension. Klin Khir,2015,1(1):22-24.

7 Tsui WM, Lam PW, Lee WK, et al. Primary hepatolithiasis, recurrent pyogenic cholangitis, and oriental cholangiohepatitis: a tale of 3 countries. Adv Anat Pathol,2011,18(4):318-328.

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9 Nuzzo G, Clemente G, Giovannini I, et al. Liver resection for primary intrahepatic stones: a single-center experience. Arch Surg,2008,143(6):570-573.

SignificanceofBileDuctPressureMeasurementThroughTrans-cysticFineTubeonCholedochotomyandPrimarySuture

LiuNan*,LiuQi*,CuiWei,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,JilinQianweiHospital,Changchun130012,China

ChenDexing,E-mail:jlchendexing@163.com

ObjectiveTo measure the bile duct pressure at different postoperative days through trans-cystic fine tube to observe whether the bile duct pressure is continuously elevated after choledochotomy and primary suture.MethodsFrom January 2013 to June 2014, 52 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy with choledochotomy and primary suture were included. A fine tube was put through the cystic tube intra-operatively. The bile duct pressures at postoperative 3, 7, and 11 days were evaluated through the trans-cystic tube with a device used to measure the central venous pressure.ResultsBile leakage occurred in 3 patients at postoperative 3 days and was resolved at 6 days postoperatively. All the patients were discharged from hospital smoothly without complications. The bile duct pressures were (20.49±1.44), (16.09±1.48), and (11.29±1.74) cm H2O at postoperative 3, 7, and 11 days, with significant differences between each other (P=0.000).ConclusionsBile duct pressure gradually decreases after laparoscopic cholecystectomy with choledochotomy and primary suture. Bile leakage is more likely to occur at 3 days than 7 and 11 days after the surgery. Bile duct pressure and postoperative bile leakage are not prone to be increased after primary suture.

Laparoscope; Primary suture; Bile duct pressure; Manometry of biliary tract

吉林省卫计委科研立项(项目编号：7011S032)

A

1009-6604(2017)10-0902-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.011

2017-02-07)

(修回日期：2017-06-01)

(责任编辑：李贺琼)