邱 敏 田晓军 卢 剑 唐兴国 颜 野 侯小飞 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

·临床研究·

*通讯作者,E-mail:13511029003@163.com

后腹腔镜肾部分切除术治疗巨大(≥8 cm)肾错构瘤的技巧探讨

邱 敏 田晓军*卢 剑 唐兴国 颜 野 侯小飞 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100083)

目的探讨巨大(≥8 cm)肾错构瘤行后腹腔镜肾部分切除术的技巧。方法2012年1月～2016年4月对14例≥8 cm肾错构瘤行完全后腹腔镜肾部分切除术，术中将肾脏游离后，寻找凸出肾脏表面的肿物，沿肾脏表面分离并将肿物翻起至基底部，分离并阻断肾动脉，距肿瘤基底部0.5 cm用剪刀楔形切除肿物及部分肾组织，缝合肾实质。结果手术顺利完成，无中转开放手术。手术时间113～312 min(平均176 min)，肾动脉阻断时间7～44 min(平均26.7 min)，出血量20～600 ml(平均155 ml)，术后住院时间4～14 d(平均7 d)。术后病理均为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后1例出现肺部感染，对症治疗后好转。14例随访3～54个月(平均21.5月)，无复发。结论后腹腔镜肾部分切除术治疗巨大肾错构瘤安全有效，手术中充分暴露术野，将肿物游离出基底部再阻断肾动脉可以明显缩短手术时间，采用带倒刺的可吸收线缝合创面是有效的止血手段。

肾血管平滑肌脂肪瘤； 后腹腔镜

肾错构瘤，又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是肾脏的常见肿瘤。传统手术方法是开腹肾部分切除术，近年来，随着腹腔镜手术技术的提高，很多单位开展腹腔镜肾部分切除术治疗肾错构瘤[1～4]。但对于巨大肾错构瘤(≥8 cm)由于肿物大，容易破裂出血，保守治疗风险较高，腹腔镜操作空间较小，为尽量保留肾脏，多采用开放手术行肾部分切除术[5]。我科2012年1月～2016年4月对14例≥8 cm肾错构瘤行完全后腹腔镜肾部分切除术，无中转开放手术，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男3例，女11例。年龄32～68岁，平均49.7岁。BMI 17.8～36.0，平均24.9，其中>25.0 5例，超重2例，肥胖3例。3例腰痛，11例体检发现。5例患侧肾区有叩痛。左右侧各7例。病程4 d～5年(中位时间1个月)。9例B超发现高回声结节，2例行MRI考虑巨大错构瘤，14例均行CT考虑肾错构瘤，其中2例伴出血。肿瘤大小8～17 cm(平均10.2 cm)。肿瘤最大1例为女性，体检发现，BMI 36.0，CTU示左肾外侧巨大脂肪密度团块影，增强后未见明显强化，左肾巨大错构瘤可能性大(图1)。术前血肌酐及生化检查未见明显异常。ASA分级4例Ⅰ级，9例Ⅱ级，1例Ⅲ级。

病例选择标准：术前诊断为肾错构瘤，≥8 cm，外生型，术前检查正常。

1.2 方法

全身麻醉，健侧卧位。后腹腔入路，气腹压力为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。将肾脏游离后，寻找凸出肾脏表面的肿物。1例肿瘤从肾上极延续到肾下极，长轴约17 cm，沿肾脏表面分离并将肿物翻起至基底部，基底大小约2 cm。分离并阻断肾动脉，距肿瘤基底部0.5 cm用剪刀楔形切除肿物及部分肾组织，肿瘤切除完整，2-0可吸收倒刺线缝合肾实质。严密止血，将肿物装入自制标本袋，经腋后线5 cm小口将肿瘤取出(图2)。放置引流，关闭切口。余13例手术处理较此例简单，步骤同前。

2 结果

手术顺利，后腹腔镜下完整切除肿物并保留肾单位，无中转开放或改为根治性肾切除术。最大1例肿物取标本切口仅5 cm大小。手术时间113～312 min(平均176 min)，肾动脉阻断时间7～44 min(平均26.7 min)，出血量20～600 ml(平均155 ml)，术后住院4～14 d(平均7 d)。术后病理：肾血管平滑肌脂肪瘤(图3)。术后1例肺部感染，对症治疗后好转，余无并发症。14例门诊随访3～54个月(平均21.5月)，无复发。

图1 女，37岁，CT示错构瘤最大径17 cm A.CT平扫；B.CT增强；C.冠状位；D.矢状位 图2 切下的标本图3 血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤由多少不等畸形血管、梭形平滑肌细胞和脂肪组织构成(HE染色 ×100)

3 讨论

肾错构瘤组织学成分包括成熟脂肪组织、平滑肌细胞及畸形血管，所以又称为肾血管平滑肌脂肪瘤。WHO根据其预后的不同将其分为经典型和上皮样2种类型，前者为良性肿瘤，预后较好；后者组织学特征为上皮样细胞聚集，为潜在恶性肿瘤。由于肾错构瘤血供丰富，构成肾错构瘤的血管是畸形血管,缺乏弹性，多呈动脉瘤样改变，如动脉瘤较粗则容易破裂。Bishay等[6]认为当瘤体>4 cm或动脉瘤>5 mm时，建议手术切除。本病的诊断主要靠B超、CT及MRI，错构瘤有多种成分，含有脂肪是其最重要的特点。B超的特征是可以看到高回声，CT 图像中脂肪组织CT值在-120～-10 HU，增强扫描脂肪不强化(图1)，MRI脂肪成分在T1加权像呈高信号，T2加权像呈等至高信号，脂肪抑制像呈低信号。另外，诊断过程中应注意鉴别肾癌，是否有钙化是一个重要的鉴别点，有钙化考虑肾癌，错构瘤钙化少见。

手术的目的是去除病灶、明确诊断，同时预防肿瘤破裂出血。传统的方法是开放手术行肾错构瘤剜除或肾部分切除术，可以同时行肾动脉栓塞或冷循环射频消融治疗[7]，特点是创伤大、切口疼痛明显、术后恢复时间长。随着外科技术的发展，越来越多单位开展腹腔镜手术治疗肾错构瘤，但对于巨大肾错构瘤采用腹腔镜治疗的报道较少。巨大肾错构瘤患者的特殊情况主要包括以下几个方面：患者体形肥胖、肿物大、合并血肿等，以下探讨这几方面的手术技巧。

3.1 肥胖患者的后腹腔镜手术技巧

WHO认为BMI>30.0为肥胖，本组3例BMI>30，其中1例BMI 36.0。肥胖本身是腹腔镜手术的相对禁忌证，因为脂肪组织过多使手术野暴露有限，难以准确定位解剖部位，器械长度不够、活动范围较小等都会影响手术操作。本组3例肥胖者手术时间分别为116、216、228 min，平均186.7 min,另11例平均手术时间173.8 min，肥胖者手术时间略长，但由于病例数较少，不便于统计学比较。国外学者[8，9]比较BMI>30与<30行腹腔镜肾部分切除术或根治性肾切除术的难易情况及手术并发症，结果表明肥胖者的手术时间较长、出血量更多、输血率更高。随着肥胖程度的增加，手术时间延长，术中并发症也可能增加[10]。随着腹腔镜手术技术的提高，我们处理肥胖患者也逐步积累了一些经验：①患者取健侧卧位，摆体位时一定要把腰枕放好，充分垫高及舒展腰部；②为便于操作，可以适当增加3个trocar的距离，特别是腋前线的trocar可以尽量往前移；③为保证足够大的手术空间，需要将腹膜外脂肪清理干净，并取出体外，不要因为节约时间就不清理脂肪或清理的不够，工欲善其事必先利其器，充分的暴露是手术的关键；④手术过程中按照解剖层次进行，如果肾周脂肪过多，也应该进行清理，以更好地暴露手术视野；⑤必要时可增加1个trocar，一般在髂前上棘前上方增加1个5 mm trocar，助手可帮忙挡开腹膜，便于操作。

3.2 巨大肾错构瘤的处理技巧

肾错构瘤一般为外生性，巨大肿物可表现为蘑菇状，一般基底比较窄且表浅，实体瘤部分表现为帽状覆盖在肾表面，在肿瘤底部和肾表面间有一个潜在的腔隙，瘤体与正常肾组织质地不同, 脂肪成分多的肿瘤质地软, 血管纤维成分多的肿瘤质地硬, 都能分离开一定的界限。术中应注意以下几点：①打开肾周筋膜后首先游离背侧，并将肾动脉游离出来以便于阻断。②将肾脏背侧及腹侧游离，去除并取出肾周脂肪，最大限度的提供操作空间，暴露肿物。③超声刀和双极电凝小心分离肿瘤底部和肾表面的潜在腔隙，由于肿瘤组织较脆，易出血，分离时注意动作轻柔，切忌使用暴力，避免出血，如果出血时可用双极电凝止血。④将肿物完全游离，充分暴露基底部，尽量避免基底部断裂，此部位一般有小动脉滋养瘤体，如损伤容易出血。⑤为缩短热缺血时间，可沿肿瘤底部游离至基底部再阻断肾动脉，然后用剪刀楔形切除肿瘤基底部，完整切下肿瘤。⑥处理创面：一般采用倒刺线缝合肾脏创面，如果创面较深，可用3-0可吸收倒刺线缝合基底部，然后用2-0可吸收倒刺线缝合全层，由于缝线自带的倒刺在肾组织内的单向固定作用，每次缝合收紧后缝线不回缩，省去更换器械及夹小Hem-o-lok的时间，最大限度地缩短肾热缺血时间，保护肾功能，极大地提高缝合的效率。对于需要缝2层的病人，我们的经验是缝完第1层可以放开阻断钳，再开始缝合外层，这样也可以缩短肾动脉阻断时间。如果基底表浅，深度<1 cm，甚至可以考虑不阻断肾动脉，单侧缝合创面甚至仅用双极电凝处理创面，即所谓的“不阻断不缝合零缺血肾部分切除术”。⑦如术前评估肿物较深在，集合系统累及面较大，应预留输尿管支架管，以免术后尿漏。

3.3 合并血肿的处理技巧

肾错构瘤破裂出血是常见的并发症，对于巨大的错构瘤更易出血。常规的处理为抗炎、补液等保守治疗，如需手术者多为开放手术治疗，甚至会将患侧肾脏同时切除[11]。陈放等[12]比较后腹腔镜与开放手术处理肾错构瘤伴血肿，9例后腹腔镜手术，14例开放手术，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，后腹腔镜组术中出血量、止痛药应用时间、静滴抗生素时间、术后肠功能恢复时间、恢复工作时间、术后住院时间均显著优于开放手术组(P<0.05)。本组2例合并血肿，肿瘤直径分别为8、9 cm，加上血肿的最大径线为14 cm，手术时间分别为130、203 min。对于血肿的处理我们的经验是：术中充分清除腹膜外脂肪，打开肾周筋膜后将血肿吸净，然后迅速游离并阻断肾动脉，这样可以使术野清楚并减少出血，最后楔形切除肿物，缝合创面。

综上，后腹腔镜肾部分切除术治疗巨大肾错构瘤安全有效，术中充分暴露术野，将肿物游离出基底部再阻断肾动脉可以明显缩短手术时间，采用带倒刺的可吸收线缝合创面是有效的止血手段，同时可以缩短热缺血时间，最大限度地保护肾功能。对于腹腔镜手术经验丰富的医师，巨大肾错构瘤可以考虑采用后腹腔镜肾部分切除术来处理。

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2 王 浩，王奎海，李 健.后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤剜除术30例.临床军医杂志,2014,(4):349-350.

3 王 栋，纪志刚，李汉忠.术前选择性动脉栓塞联合腹腔镜肿瘤剜除术在肾错构瘤中的应用.中国微创外科杂志,2016,16(2):101-105.

4 崔 亮，高江平，董 隽，等.腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术.中国微创外科杂志,2008,8(4):305-307.

5 湛海伦，周祥福，杨 飞，等.巨大肾血管平滑肌脂肪瘤的保留肾单位手术技巧.中华临床医师杂志(电子版),2011，5(18):5429-5431.

6 Bishay VL, Crino PB, Wein AJ, et al. Embolization of giant renal angiomyolipomas: technique and results. J Vasc Interv Radiol,2010,21(1):67-72.

7 张士伟，张立进，赵晓智，等.冷循环射频消融联合肿瘤剜除术治疗巨大肾错构瘤的初步临床观察.中华外科杂志,2016,54(2):129-132.

8 Colombo JR, Haber G, Aron M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in obese patients. Urology,2007,69(1):44-48.

9 Anast J, Stoller M, Meng M, et al. Differences in complications and outcomes for obese patients undergoing laparoscopic radical, partial or simple nephrectomy. J Urol,2004,172(6):2287-2291.

10 Gong EM, Orvieto MA, Lyon MB, et al. Analysis of impact of body mass index on outcomes of laparoscopic renal surgery. Urology,2007,69(1):38-43.

11 陈小启，戚 乐，黄 峰.右肾巨大血管平滑肌脂肪瘤伴出血一例报告.中华泌尿外科杂志,2004,25(8):20.

12 陈 放，祖雄兵，刘怀政，等.腹膜后腹腔镜肾错构瘤剜除术治疗肾错构瘤破裂出血.腹腔镜外科杂志,2010,15(2):101-103.

OnSkillsofRetroperitonealLaparoscopicNephron-sparingSurgeryforGiant(≥8cm)RenalAngiomyolipoma

QiuMin,TianXiaojun,LuJian,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

TianXiaojun,E-mail: 13511029003@163.com

ObjectiveTo discuss the skills of retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery for giant(≥8 cm) renal angiomyolipoma.MethodsA total of 14 cases of giant (≥8 cm) renal angiomyolipoma were given retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery from January 2012 to April 2016. In operation, we dissociated the kidney and found the tumor, then separated along the surface of the kidney to the base of tumor. We blocked the renal artery, cut the tumor beyond the base 0.5 cm, and sutured the renal parenchyma.ResultsThe surgery was performed successfully without conversion to open surgery. The operation time was 113-312 min (mean, 176 min), the renal artery occlusion time was 7-44 min (mean, 26.7 min), the blood loss was 20-600 ml (mean, 155 ml), and the postoperative hospitalization time was 4-14 d (mean, 7 d). Postoperative pathological report found renal angiomyolipoma in all the cases. Postoperative pulmonary infection occurred in 1 case, and was improved after symptomatic treatment. All the patients were followed up for 3-54 months (mean, 21.5 months) without recurrence.ConclusionsRetroperitoneal laparoscopic nephron-sparing sugery for giant renal angiomyolipoma is safe and effective. Fully exposing the operative field is very important for the operation. Dissociating the tumor to its basilar part and then blocking the renal artery can significantly shorten the operation time. Using barbed absorbable suture to close renal incision wound is effective.

Renal angiomyolipoma; Retroperitoneal laparoscopy

A

1009-6604(2017)10-0905-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.012

2017-01-23)

(修回日期：2017-04-18)

(责任编辑：李贺琼)