王静静 刘雅红 应小燕

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

·临床论著·

*通讯作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

卵巢创面电凝和缝合对卵巢储备功能的影响

王静静 刘雅红 应小燕*

(南京医科大学第二附属医院妇产科，南京 210011)

目的探讨腹腔镜下单侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中创面采用不同止血方法对术后卵巢储备功能的影响。方法回顾性分析2011年1月～2015年6月118例腹腔镜单侧卵巢子宫内膜异位囊肿资料，按不同术者的习惯采用不同方式进行创面止血，其中双极电凝53例，缝合65例，比较2组术前和术后1、6个月促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)及窦卵泡数(antral follicle count，AFC)的变化。结果2组术前FSH、LH、E2水平及AFC差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月2组FSH均较术前上升(P<0.05)，E2及AFC均下降(P<0.05)，电凝组比缝合组变化更明显(P<0.05)，LH无明显变化(P>0.05)。术后6个月2组FSH、E2均有所恢复，缝合组与术前比较已无统计学差异(P>0.05)，电凝组仍与术前有差异(P<0.05)。结论腹腔镜卵巢内膜异位囊肿剥除术均可致卵巢储备功能下降，创面电凝止血法比缝合止血法更易致卵巢储备功能损伤，应尽量采用缝合止血法。

腹腔镜手术； 卵巢子宫内膜异位囊肿； 创面止血； 卵巢储备功能

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)患病率呈明显上升趋势[1]，卵巢是最常受累的器官。异位内膜可在卵巢皮质内生长、周期性出血，形成单个或多个囊肿，即卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿)，并引起盆腔粘连。30%～50%的子宫内膜异位囊肿患者合并不孕症[2]。对于年轻患者，腹腔镜囊肿剥除术是治疗的金标准。因反复出血、破裂，局部组织增生、纤维化粘连，囊肿壁与卵巢皮质层次不清，分离困难，且病灶周围血管丰富，囊肿剥除时可造成卵巢、盆壁剥离面广泛渗血。常用止血方式有单、双极电凝，超声刀，单纯缝合等。不同止血方式对卵巢功能的影响尚存在争论[3，4]。本研究选取2011年1月～2015年6月患有一侧卵巢子宫内膜异位囊肿的年轻(<40岁)患者118例，术中采用双极电凝或缝合方法止血，探讨实施不同的止血方式对卵巢储备功能的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：术前检查血清肿瘤标志物糖类抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)均在正常范围，糖类抗原125(CA125)<150 U/ml，选择腹腔镜下卵巢内膜异位囊肿剥除术，术中证实为单侧卵巢子宫内膜异位囊肿，术后病理明确为卵巢子宫内膜异位囊肿。排除标准：有卵巢手术史；有子宫内膜异位症GnRH-a和达那唑药物治疗史；伴有其他内分泌以及全身疾病；美国生育学会(American Fertility Society，AFS)分期Ⅲ期及以上，合并腹膜内异症、深部浸润型内异症和子宫肌腺症；患侧卵巢囊肿与盆壁致密粘连。按不同术者的习惯采用不同方式进行创面止血，其中双极电凝53例，缝合65例，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

气管插管静脉全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剔除术。头低臀高位，四孔法，CO2气腹压力<15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分离盆腔粘连，选择远离卵巢门、囊壁薄、血管少的区域，对>5 cm囊肿先行囊肿穿刺抽液，平行于卵巢纵轴方向于囊肿壁无血管较厚处剪开，或于穿刺口处撑开卵巢皮质至囊壁，寻找卵巢与囊肿壁界限，钝性分离囊肿壁，术者与助手分别用抓钳抓住卵巢正常组织与囊肿壁，反向撕拉、翻卷囊壁直至全部剥离。电凝组确认渗血部位，等离子双极电凝(Olympus，功率35 W)止血，边剥离边冲洗创面，边冲水边在确认出血部位后钳夹双极电凝，以避免盲目电凝损伤过多的卵巢组织。缝合组根据创面出血情况，用2-0可吸收线(美国强生公司)采用间断、连续、“8”字或锁边缝合止血，使皮质和髓质分别相对应，不使卵巢皮质卷曲以避免影响排卵，并尽量将缝线包埋在卵巢皮质内。若仍有少许渗血，可用速即纱局部覆盖。止血完成后2组均用2-0可吸收线缝合切缘使卵巢成形。经10 mm trocar置入标本袋取出囊壁。复方氯化钠溶液反复冲洗盆腔，观察冲洗液澄清，在卵巢创面及粘连分离面分别喷洒医用透明质酸钠凝胶或覆盖医用可吸收膜。

1.3 随访方法和观察指标

选择月经第3天测血促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)及窦卵泡数(antral follicle count，AFC)作为判断卵巢功能的指标。术前、术后1个月、术后6个月的月经第3天抽血测FSH、LH、E2(电发光法)，并于当天(除术后6个月外)由专人操作行阴道彩色多普勒超声检查测AFC(直径2～9 mm)。

卵巢储备功能判断标准[2，5]：FSH>10 U/L或FSH/LH>3.6，符合两者之一为卵巢储备功能降低；FSH>40 U/L且E2<10 ng/L为卵巢功能衰竭。AFC为0个为卵巢功能衰竭，1～4个为卵巢储备功能降低，5～15个为卵巢功能正常，>15个为卵巢多囊样改变。

1.4 统计学方法

2 结果

术前2组FSH、LH、E2及AFC比较无明显差异(P>0.05)；术后1个月2组均出现不同程度的血清E2降低，FSH增高，AFC减少，电凝组比缝合组变化更明显(P<0.05)，LH无明显变化(P>0.05)；术后6个月，2组FSH、E2均有所恢复，缝合组与术前比较已无统计学差异(P>0.05)，电凝组仍与其术前及缝合组有差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前、术后1个月、术后6个月FSH、LH、E2、AFC比较

2组术前卵巢储备功能均正常。缝合组术后1个月8例卵巢储备功能降低，术后6个月3例恢复至正常；电凝组术后1个月15例卵巢储备功能降低，2例患侧卵巢功能衰竭(AFC为0)，术后6个月3例卵巢储备功能降低者恢复至正常，2例卵巢功能衰竭无变化。2组术后卵巢功能差异有显著性，见表3。

表3 2组术后1、6个月卵巢储备功能变化

3 讨论

3.1 卵巢储备功能监测

卵巢储备功能主要是指卵巢皮质区卵泡生长、发育以及形成可受精的卵母细胞的能力，是女性生育能力的重要指标，卵巢储备功能下降说明卵巢产生卵子的能力减弱，或卵母细胞质量下降，卵巢的反应性有所降低[6]。预测卵巢储备功能有多种方法，但目前尚无一项试验可100%预测卵巢储备功能。AFC是月经周期中早卵泡期的直径不足9 mm的小卵泡，与患者年龄及基础FSH相比，AFC预测卵巢反应性在实际应用中更有意义，是评估卵巢储备功能和反应性的最佳单一指标[7]，依据AFC，将<5个卵泡定为卵巢储备功能下降，5～15个定为卵巢储备功能正常，>15个定为多囊卵巢[5]。但AFC的测定具有较强的主观性，医师的业务水平、超声设备的条件等对AFC的判定具有非常大的影响，故联合基础激素(FSH、LH、E2)测定可提高对卵巢储备功能测定的敏感性及特异性[8]。卵巢功能衰退时，卵巢内E2分泌减少，对垂体的负反馈作用消失，导致FSH和LH升高，基础FSH>10 U/L或FSH/LH>3.6，符合两者之一为卵巢储备功能降低，基础FSH>40 U/L、AFC为0表示卵巢功能衰竭[1,2]。

3.2 卵巢子宫内膜异位症术后卵巢储备功能

卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术两种止血方法均致卵巢功能下降的原因，可能与疾病本身因素有关：内膜异位囊肿壁有浸润卵巢皮质的生物学行为，破坏卵巢组织，卵巢子宫内膜异位囊肿可能为种植于卵巢表面的子宫内膜组织向卵巢皮质内陷形成的假囊[2]，因此囊壁与卵巢关系密切，囊壁与卵巢皮质的界限不明显，在手术过程可引起滤泡丢失。Busard等[9]的研究显示，在剥离的囊肿组织中，附近囊壁存在正常的卵巢组织，特别是在病灶与卵巢门粘连时，层次不清，术中不仅可对大量正常卵巢滤泡造成损伤，还可造成此部位出血，任何止血措施均能对卵巢的血液供应造成影响，从而进一步影响卵泡的生长。手术创伤、炎症感染、术后粘连及局部瘢痕化均影响卵巢的血液供给，易影响卵巢皮质区内的卵泡生长、发育、成熟、排卵及黄体形成等任何一个或多个环节，使卵巢储备功能下降[10]。本研究缝合组和电凝组术后1个月分别有8例和15例卵巢储备功能下降，其余患者FSH虽然尚在正常范围，但与术前相比均出现了不同程度的上升，电凝组更明显。

目前手术常用的止血方式有电凝、超声刀和缝合止血等。电凝止血因简单、易操作、见效快而使用较普遍。电凝是利用高频电流对组织产生热效应，使受热的组织局部温度升高，致使组织细胞变性、坏死、干燥、汽化、碳化，达到止血和分离的作用。电凝止血时热损伤破坏了正常卵巢组织和卵巢血供，尤其当囊肿较大、位置较深时。囊肿剥离过程中容易撕拉损伤卵巢门的重要血管，此部位的血管破裂出血常导致止血困难，长时间广泛电灼使卵巢床布满焦痂，腹腔镜抓持钳换为电灼时，钳尖又将焦痂扯开，焦痂脱落增加新的出血创面，反复过度电灼导致残留卵巢皮质损伤，破坏残留卵泡及皮质的血供，影响术后卵巢功能[11]。并且术后粘连、局部瘢痕形成，影响卵巢的血液循环，影响卵巢血液供应，导致卵巢皮质区内卵泡的生长、发育障碍，表现为卵巢反应性较低，储备功能下降甚至卵巢早衰[12]。本研究电凝组2例卵巢衰竭，术后1个月AFC为0，该2例剥离点均近卵巢门，止血困难，反复电凝止血时间较长，波及较大范围的正常皮质且导致卵巢血供严重受损。缝合止血作为常规的止血方式，可能不利于出血的迅速控制，但止血牢固，由于没有外延效应且对组织循环状况影响较小，操作相关的损伤较小，在一定程度上能保护卵巢功能，同时将卵巢塑形，减少与周围组织粘连，利于术后排卵及输卵管拾卵。本研究结果显示虽然2种止血方式术后卵巢储备功能均有下降，但电凝组下降更明显，这与马建婷等[13]和Mohamed等[14]的研究一致。

随着侧支循环的建立，卵巢血供逐渐恢复，一般需6个月左右的时间。本研究术后6个月2组激素水平均有所恢复，缝合组能恢复至术前水平，电凝组与术前比较仍有统计学差异。动物实验[15]表明，卵巢电凝的组织病理改变为受损区可见大片嗜曙红细胞，其周围见多量巨噬细胞反应，中央可见不同程度的小片状或大片状坏死区域，失去细胞正常结构；缝合组表现为间质水肿，见多量炎症细胞浸润，间质周围小血管扩张伴红细胞外渗，并可见多量成纤维细胞及巨噬细胞反应，形成异物肉芽肿。以上可以说明电凝可导致卵巢组织的损伤坏死, 以致术后卵巢缩小, 与缝合组相比该损伤为不可逆的。

3.3 手术技巧的思考

基于本研究结果，为减轻卵巢储备功能受损，可从手术技巧上着手：①正确选择卵巢切口，术中两把弯钳依次交替钳夹，找出囊肿与卵巢分界，剪开并扩大切口，钝、锐性剥离囊肿壁，或以破口为突破点，撕开并扩大破口找到界限清楚的部位开始剥离。②正确判断囊肿剥离层次，可顺利地将囊肿壁自卵巢组织上剥离，出血量少。也避免由于层次不清，将黏附在囊肿壁上的卵巢组织一并剥除。正常卵巢组织多呈粉红色，而囊肿壁一般呈灰色或灰黄色，囊肿剥离多从层次清晰的部位开始。如层次不清，可术者与助手反向撕拉，使卵巢表面形成新的裂口，这时往往能找到正常卵巢组织与囊肿的分界，从而发现正常的层次。③选择正确的止血方式尤其重要。可以利用蛋白凝胶、镜下缝合进行止血，利用防粘连剂减少术后粘连，尽最大可能避免破坏卵巢门，确保卵巢术后血供，为卵巢功能恢复提供良好的条件。对于囊肿位于卵巢门部位以外的，双极电凝简便易行，对残留卵巢功能影响小。可在术中边剥离囊肿壁边用0.9%氯化钠溶液冲洗囊肿剥离面，看清出血点后再用双极钳鼓点式电凝止血，这样利用冲洗液可以降低局部电凝温度，且能看清出血点，从而快速彻底止血，而不要将囊肿壁全部剥除后再止血，否则出血点多不易查找。如囊肿位于卵巢门部位，应尽量采用缝合止血的方法，并注意缝合的深度，减少电凝止血，可采用局部留置蛋白凝胶或防粘连膜，既有利于止血，又预防粘连，可最大限度地为术后卵巢功能恢复创造条件[16]。④尽可能多保留卵巢基底组织。残留的卵巢基底组织有较正常的卵巢皮质结构，多数可见始基卵泡，肿瘤表面被覆组织如较厚，也可见较正常的卵巢皮质结构及卵泡。剥除术后残留的卵巢组织绝大多数是能发挥功能的，如基底组织很薄，也应尽可能地保留被覆组织。因为即使不能恢复排卵，保留的卵巢间质仍有分泌激素的功能。⑤在囊肿剥除前在卵巢皮质与囊肿壁间注射稀释的垂体后叶素形成水垫，能减少手术对卵巢储备功能的损害[17]。分析其原因可能是注射稀释的垂体后叶素具有收缩血管作用，减少卵巢手术创面渗血，出血点易于识别，减少术中出血量，手术野清晰，减少电凝热损伤。

总之，子宫内膜异位囊肿剥除手术本身会导致不同程度卵巢皮质丢失从而影响卵巢储备功能，两种创面止血方式对性激素水平存在一定的影响，可以造成卵巢功能的早期损害，其中尤以电凝更为显著，故手术止血尽量采用缝合止血，对于少量渗血，可利用速即纱等止血膜局部止血，避免过度缝合造成组织局部缺血。单侧卵巢囊肿手术单用激素水平来评价手术对卵巢的损伤有一定的局限性。近来，对抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)、抑制素B(inhibin B，INHB)的研究显示两者与基础FSH、E2以及FSH/LH都是评估卵巢储备功能的血清学指标。AMH及INHB水平与AFC、FSH水平关系密切，可以将AMH、INHB联合AFC及基础内分泌指标提高对卵巢储备功能的评估[18]，故在下一步我们将对双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者进行研究，并加入AMH、INHB的测定，提高结果的特异性，也将在手术技巧上做进一步的探讨。

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EffectsofTwoDifferentHemostaticMethodsofElectricCoagulationorSutureHemostasisaonOvarianReservationFunctionAfterLaparoscopicOvarianSurgery

WangJingjing,LiuYahong,YingXiaoyan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

ObjectiveTo evaluate the effects of electric coagulation or suture hemostasis on ovarian reservation function in laparoscopic ovarian cyst removal for ovarian endometriomas.MethodsA total of 118 patients receiving laparoscopic ovarian cystectomy in our hospital from January 2011 to June 2015 were enrolled in this study. According to the habit of different operators, the patient were devided into either electric coagulation group (n=53) or suture group (n=65). The follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol (E2) and antral follicle count (AFC) of the two groups were observed and compared before surgery and one and six months after surgery.ResultsThere were no differences in the levels of the FSH, LH, E2and AFC between the two groups before the surgery (P>0.05). The level of FSH was increased and those of E2and AFC were declined in both groups at 1 month after the operation compared with those before operation (P<0.05). Moreover, there were more significant differences in FSH, E2, and AFC in the electric coagulation group (P<0.05). There was no significant difference in LH (P>0.05). The levels of FSH and E2recovered in both groups at 6 months after operation. There was no difference in FSH and E2compared with the level before operation in the suture group (P>0.05), however, there was significant difference in the electric coagulation group (P<0.05).ConclusionsThe laparoscopic ovarian cystectomy for ovarian endometriomas leads to decreased ovarian reserve. As compared to bipolar coagulation, suture hemostasis can effectively reduce the damage of ovarian function, which should be applied as possible as we can.

Laparoscopic surgery; Ovarian endometrioma; Hemostasis of the wound surface; Ovarian reserve

A

1009-6604(2017)10-0877-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.004

2016-03-29)

(修回日期：2017-01-18)

(责任编辑：王惠群)