谷军飞 任立新 张 勇 王 柱 李建兴 赵 清

(河北医科大学第二医院泌尿外科，石家庄 050000)

**通讯作者，E-mail：gjffjg123456@163.com

·临床研究·

顺行“挂钩”法置入双J管在腹腔镜肾盂成形术中的应用*

谷军飞**任立新 张 勇 王 柱 李建兴 赵 清

(河北医科大学第二医院泌尿外科，石家庄 050000)

目的探讨以“挂钩”的方式顺行置入双J管在腹腔镜肾盂成形术中的应用。方法2014年10月～2016年5月对28例肾盂输尿管连接部梗阻行腹腔镜肾盂成形术，在完成肾盂输尿管连接部后壁的缝合后，双J管以“挂钩”的方式顺行置入输尿管内，双J管远端进入膀胱内，撤出导丝及推管，腹腔镜弯钳将双J管近端放置肾盂内，完成肾盂输尿管连接部的前壁缝合。结果28例双J管均以顺行方式顺利置入，围手术期无并发症发生。镜下置管时间2 min 30 s～4 min 45 s，平均3 min 5 s。术后4～6周拔除双J管，复查泌尿系超声或静脉肾盂造影，肾积水较术前减轻(术前中度17例，重度11例；术后中度9例，轻度13例，无肾积水6例)。结论顺行“挂钩”法置入双J管安全、操作简便，利用双J管自身的优势，不需要额外辅助器械，为腹腔镜肾盂成形手术中置入双J管提供一种新的思路。

肾盂输尿管连接部梗阻； 肾积水； 腹腔镜肾盂成形术； 双J管； 挂钩

开放性离断性肾盂成形术已经成为治疗肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)手术的金标准，成功率在90%以上[1]。1993年自Schuessler实施第1例腹腔镜肾盂成形术后，有很多报道已经证实腹腔镜肾盂成形术治疗UPJO安全有效，能够达到与开放手术相同的手术效果[2～4]。双J管在腹腔镜肾盂成形术中起到引流尿液，预防吻合口再狭窄，因此，在泌尿外科中广为应用。腹腔镜下放置双J管是有一定技术难度的，对于顺行或者逆行放置双J管的方法仍是有争议的[5～7]。2014年10月～2016年5月我们在腹腔镜肾盂成形术中以“挂钩”的方式顺行置入双J管，此方法安全、操作简便，效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男20例，女8例。年龄17～32岁，平均23.4岁。左侧18例，右侧10例。术前行肾脏超声、静脉肾盂造影或多层螺旋CT尿路成像和逆行造影检查，明确诊断。肾脏超声提示中度肾积水17例，重度肾积水11例。行同位素肾图评估分肾功能，均提示输尿管有不完全性梗阻。术前尿素氮、肌酐指标正常。

病例选择标准：①患者一般情况良好，无手术禁忌；②肾盂、肾盏扩张明显；③肾盂输尿管连接部狭窄诊断明确；④同位素肾图提示输尿管有不完全性梗阻。

1.2 方法

气管内插管全麻后留置尿管，夹闭尿管。取健侧卧位，患侧抬高 60°。采用经腹腔入路，Veress 针穿刺建立气腹，气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐旁2 cm 置入10 mm trocar，置入腹腔镜，腹腔镜直视下在左(或右)锁骨中线肋缘下、脐与髂前上棘中点处分别放置10、5 mm trocar。置入腹腔镜器械，实施腹腔镜下离断性肾盂成形术。4-0可吸收线间断缝合肾盂输尿管连接部的后壁，将导丝(Hi Wire，美国 COOK公司)置入准备好的双J管和推管内(图1)，打开腹腔镜吸引器旋钮，吸引器工作通道表面覆盖无菌贴膜，防止操作过程中出现漏气。将导丝、双J管及推管放入吸引器工作通道内(图2)，由锁骨中线肋缘下的 trocar通道进入腹腔，镜下可见双J管及导丝，将导丝撤入双J管内，使双J管在吸引器外显露约1～1.5 cm(图3)，呈钩状，对准输尿管开口，双J管外露部分以“挂钩”的方式置于输尿管管腔，并紧贴输尿管管壁，顺行推进导丝26～28 cm，助手固定导丝，同时推管沿导丝推进双J管，当看到推管及双J管末端时，腹腔镜弯钳钳夹双J管近端(图4)，尿液自双J管内流出，证实双J管远端位于膀胱内。撤出导丝、推管及吸引器工作通道(图5)，更换腹腔镜弯钳，将双J管近端放置肾盂内，2把腹腔镜弯钳调整双J管在输尿管内的位置(图6)。4-0可吸收线间断缝合肾盂输尿管连接部的前壁。常规放置腹腔引流管。

图1 导丝置入准备好的双J管和推管内 图2 导丝、双J管及推管放入吸引器工作通道内 图3 双J管在吸引器外显露1～1.5 cm 图4 腹腔镜弯钳钳夹双J管近端 图5 撤出导丝、推管及吸引器工作通道 图6 弯钳调整双J管在输尿管内的位置

2 结果

28例双J管均在腹腔镜下以顺行“挂钩”的方式顺行置入，镜下置管时间2 min 30 s～4 min 45 s，平均3 min 5 s。术后第1天复查腹部平片(KUB)显示双J管位置良好，未出现异位、扭曲等现象，围手术期无相关并发症。术后4～6周拔除双J管，复查泌尿系超声或静脉肾盂造影，中度肾积水9例，轻度肾积水13例，无肾积水6例。

3 讨论

双J管在肾盂成形术中占非常重要的地位，因其能减少手术并发症，特别是减少吻合口漏尿，治疗肾积水，缩短住院时间，在泌尿外科广泛应用[8]。在腹腔镜下肾盂成形术中，完成镜下体内缝合、打结和置入双J管是难点，但因腹腔镜手术具有很多优势，且有与开放手术相同的手术效果和较少的术后并发症，因此，腹腔镜肾盂成形术可取代开放性手术作为治疗UPJO的手术方式[9]。

目前，在腹腔镜肾盂成形术中关于肾盂输尿管连接部成形及缝合技术已达成共识，但是关于如何置入双J管通过吻合口的方式仍有争论[10]。通过膀胱镜逆行方式放置双J管的优势是除外UPJO远端的输尿管有无病理性梗阻[2，10～12]，但是逆行放置双J管会存在一些手术过程中的缺陷：①如术前放入双J管进行引流，手术过程中分离肾盂和输尿管连接部时，因肾盂扩张不明显，会影响手术操作分离。②提前放置的双J管，对于体内缝合、打结而言，特别是进行后壁的操作时，会增加手术难度[5]。③膀胱镜下置管使用截石体位，而实施腹腔镜手术时需要改变患者手术体位，增加手术时间，如必要时行影像学透视检查以了解双J管在体内的位置，会增加放射线暴露的接触。Chandrasekharam[6]在小儿后腹腔镜肾盂成形术中比较顺行和逆行置入双J管的利弊，他们将顺行置管方式逐步过渡到逆行置管方式，是因为在儿童患者中以顺行置管方式会遇到输尿管膀胱入口处畸形，从而导致置管失败。他们认为逆行支架置入技术(24/25，96%)比顺行支架置入技术(14/17，82%)的成功率要高。对小儿患者实施后腹腔镜离断性肾盂成形术中，顺行方式置入双J管可能相对不容易，因其后腹腔空间相对狭小，不便于手术操作。此外，术前不常规做逆行造影检查，无法排除输尿管膀胱入口处的畸形。逆行方式置入双J管对于小儿患者来说，可能是相对安全的选择，但在成人患者中，结果可能不尽相同。

在腹腔镜肾盂成形术中顺行方式放置双J管的方法简单、有效，被广泛使用。但有可能出现放置双J管失败，最常见的原因是输尿管膀胱入口处畸形，以致于双J管远端不能放置膀胱内[6]。在腹腔镜手术操作中，以顺行方式盲视下置管会出现双J管远端异位[8]，而放置双J管位置不当，术后需要行输尿管镜取出支架的发生率为5.8%[6]。为避免出现以上情况，我们做了以下应对措施：①术前常规行静脉肾盂造影或多层螺旋CT尿路成像和逆行造影检查，既能明确UPJO，又能除外输尿管下段有无畸形等病变。②常规使用超滑导丝(Hi Wire，美国 COOK公司)，其表面具有亲水涂层，易于通过输尿管管腔，减少与输尿管黏膜的摩擦，保护输尿管黏膜。③术前夹闭尿管，当双J管远端进入膀胱内，镜下可见尿液自双J管内流出，证实双J管远端位于膀胱内。

在经腹腔入路的腹腔镜肾盂成形术中，Arumainayagam等[7]报道顺行方式比逆行方式放置双J管的时间更短。Minervini等[13]报道顺行方式置入双J管，置管平均时间为7 min 30 s，随着手术例数的增加，在后12例中，置管平均时间减少至4 min 10 s，证实顺行方式置入双J管是一种安全、快速、可行的方法。在经腹膜后入路的腹腔镜肾盂成形术中，联合顺行和逆行方式置管，能够避免置管失败的风险[14]。Kocherov等[15]报道对小儿患者实施后腹腔镜肾盂成形术中将输尿管拉出体外，以顺行方式置入双J管，可获得满意的手术效果，其优势是不需要改变患者的体位。此种方法限于体型瘦弱的儿童，如患儿过胖或为成人患者，将输尿管拉出体外会增加手术难度。有文献[16,17]报道使用经皮穿刺穿过肾实质，进入肾集合系统放置双J管。尽管这种方法可行，但在穿过肾实质过程中有出血的风险，而且经过肾盂的穿刺通道可能出现穿刺通道漏尿等并发症。在腹腔镜肾盂成形术中，Kim等[18]报道需要借助其他手术器械用于顺行放置双J管。使用自制J管，将双J管置入J管内，以顺行方式放置，是一种安全、省时的方法，在单孔腹腔镜手术中同样适用。将膀胱镜操作器械制作而成的手术器械(BOGD)，其优势是器械可重复使用，防止术中CO2气体的泄露，减少额外的穿刺通道，保证双J管顺利置入，内镜操作器械制作简易[19]。此外，有报道使用Amplatz肾造瘘扩张器[20]，胆管造影导管[21]等各种手术器械用来辅助完成以顺行方式放置双J管。借助辅助器械以顺行方式放置双J管，使腹腔镜下完成置入双J管的技术变得容易、省时，且能够减少并发症的发生，但前提需要准备或自购手术器械，如有特殊情况，需要增加额外的穿刺通道辅助完成手术。

我们在腹腔镜肾盂成形术中以顺行“挂钩”的方式置入双J管，利用双J管自身柔软的优势来完成手术操作，要点如下。①置管通道的选择：置入通道需要从锁骨中线肋缘下的trocar置入，因腹腔镜吸引器与输尿管管腔角度大，便于双J管置入输尿管管腔内。②防止术中漏气：打开腹腔镜吸引器旋钮，吸引器工作通道表面覆盖无菌贴膜，防止操作过程中出现漏气。③“挂钩”法置管：双J管在吸引器外显露约1～1.5 cm，呈钩状，对准输尿管开口，双J管外露部分以“挂钩”的方式置于输尿管管腔，并紧贴输尿管管壁，确保双J管头端位于输尿管管腔内。④标记导丝刻度：导丝表面做一标记，向输尿管远端留置26～28 cm，既能保证双J管远端位于膀胱内，又能避免导丝在输尿管内位置过浅导致双J管异位。导丝末端进入膀胱内，呈弧形，避免进入尿道内口。⑤固定导丝：助手使用推管沿导丝推进双J管，避免导丝位置过度移动，防止双J管位置过深或者过浅。

本组28例双J管均在腹腔镜下以“挂钩”的方式顺行置入，术后第1天复查KUB显示双J管位置良好，没有出现异位、扭曲等现象。因此，顺行“挂钩”法置入双J管安全、操作简便，利用双J管自身的优势，不需要额外辅助器械，为腹腔镜肾盂成形手术中置入双J管提供一种新的思路。

1 O’Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al. The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty. BJU Int,2001,87(1):287-289.

2 Moon DA，El-Shazly MA，Chang CM， et al. Laparoscopic pyeloplasty: evolution of a new gold standard. Urology,2006,67(5):932-936.

3 刘 磊，马潞林，侯小飞，等.后腹腔镜肾盂成形术技术改进.中国微创外科杂志,2016,16(10):903-906.

4 吴红章，邱 敏，卢 剑，等.后腹腔镜肾盂离断成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的经验及中期随访报告.中国微创外科杂志,2014,14(3):228-230.

5 Mandhani A，Goel S，Bhandari M. Is antegrade stenting superior to retrograde stenting in laparoscopic pyeloplasty? J Urol,2004,171(4):1440-1442.

6 Chandrasekharam VV. Is retrograde stenting more reliable than antegrade stenting for pyeloplasty in infants and children? Urology, 2005,66(6):1301-1304.

7 Arumainayagam N，Minervini A，Davenport K，et al. Antegrade versus retrograde stenting in laparoscopic pyeloplasty. J Endourol, 2008, 22(4):671-674.

8 Elmalik K，Chowdhury MM，Capps SN. Ureteric stents in pyeloplasty: a help or a hindrance? J Pediatr Urol,2008,4(4):275-279.

9 Mandhani A，Kumar D，Kumar A，et al. Steps to reduce operative time in laparoscopic dismembered pyeloplasty for moderate to large renal pelvis. Urology,2005,66(5):981-984.

10 Jarrett TW，Chan DY，Charambura TC，et al. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J Urol, 2002,167(3):1253-1256.

11 Davenport K，Minervini A，Timoney AG，et al. Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction. Eur Urol,2005, 48(6):973-977.

12 Siqueira TM，Nadu A，Kuo RL，et al. Laparoscopic treatment for ureteropelvic junction obstruction. Urology,2002,60(6):973-978.

13 Minervini A，Siena G，Masieri L，et al. Antegrade stenting in laparoscopic pyeloplasty: feasibility of the technique and time required for stent insertion. Surg Endosc,2009,23(8)：1831-1834.

14 Wu Z，Yu J，Qi F，et al. Novel method for double-J stenting in retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty. Urology,2011,77(2):354-356.

15 Kocherov S，Lev G，Chertin L，et al. Extracorporeal ureteric stenting for pediatric laparoscopic pyeloplasty. Eur J Pediatr Surg,2016,26(2):203-206.

16 Hadley DA，Wicher C，Wallis MC. Retrograde percutaneous access for kidney internal splint stent catheter placement in pediatric laparoscopic pyeloplasty: avoiding stent removal in the operating room. J Endourol, 2009, 23(12):1991-1994.

17 Helmy T，Blanc T，Paye-Jaouen A，et al. Preliminary experience with external ureteropelvic stent: alternative to double-j stent in laparoscopic pyeloplasty in children. J Urol,2011,185(3):1065-1069.

18 Kim HS，Lee BK，Jung JW，et al. J-tube technique for double-j stent insertion during laparoscopic upper urinary tract surgical procedures. J Endourol, 2014, 28(11):1278-1281.

19 Derouiche A，El Atat R，Ben Slama MR，et al. Endoscopic bridge operating-guide device applied for intracorporeal antegrade ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. J Endourol,2009,23(11):1871-1874.

20 Eichel L，Khonsari S，Lee DI，et al. One-knot pyeloplasty. J Endourol,2004,18(3):201-204.

21 Andreoni C，Paiva C，Sabino L，et al. Laparoscopic cholangiogram-guide device applied for intracorporeal antegrade ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. BJU Int,2005,96(7):1139-1141.

The"HookMethod"AppliedforIntracorporealAntegradeDouble-JStentingDuringLaparoscopicPyeloplasty

GuJunfei,RenLixin,ZhangYong,etal.

DepartmentofUrology,SecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

GuJunfei,E-mail:gjffjg123456@163.com

ObjectiveTo evaluate a technique of "hook method" antegrade placement of double-J catheter in laparoscopic pyeloplasty.MethodsClinical data of 28 patients with ureteropelvic junction obstruction (UPJO) who underwent laparoscopic pyeloplasty from October 2014 to May 2016 were retrospectively analyzed. After the accomplishment of posterior suture of dismembered pyeloplasty, a double-J stent was antegraded inserted through the ureteral with "hook method", and the lower end of the stent was placed in the bladder. Then the guide wire and push tube were removed and the upper end of the stent was positioned in the renal pelvis. The anastomosis of the anterior suture was completed.ResultsThe stent was correctly placed in all these patients without any stent-related complications. The mean time of insertion was 3 minutes and 5 seconds (range, 2 minutes and 30 seconds - 4 minutes and 45 seconds). The double-J stent was removed at 4-6 weeks. Satisfactory drainage with decreased hydronephrosis was documented in all the cases with ultrasonography or intravenous urography postoperatively.ConclusionsThe "hook method" applied for intracorporeal antegrade double-J stenting during laparoscopic pyeloplasty is a safe and simple technique. There is no need of additional auxiliary equipments. It is a noval opetion for double-J stenting in laparoscopic pyeloplasty.

Ureteropelvic junction obstruction; Hydronephrosis; Laparoscopic pyeloplasty; Double-J stent; Hook method

河北医科大学第二医院科学研究基金项目(项目编号：2h1201623)

A

1009-6604(2017)10-0909-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.013

2016-11-21)

(修回日期：2017-03-15)

(责任编辑：李贺琼)