申玉华

(江苏省泰州市第二人民医院 手术室, 江苏 泰州, 225500)

宫腔镜术中患者保温干预护理的研究

申玉华

(江苏省泰州市第二人民医院 手术室, 江苏 泰州, 225500)

宫腔镜; 术中保温干预; 低体温; 凝血功能

正常情况下，人的核心温度应当为36.5～37.5 ℃, 而当温度为34～36 ℃时，即为轻度低体温[1]。当机体表现出低体温症状时，非常容易诱发寒战等反应[2]。有研究[3]认为，寒战会致机体耗氧量增加，使机体表现出应激反应，引起血压、心率异常变化，使麻醉药物代谢减缓，并致患者麻醉苏醒时间延迟，凝血功能出现障碍，进而导致手术治疗效果受影响。宫腔镜手术是一种微创手术，具有术后恢复速度快、机体创伤小以及并发症少等特点，近年来已受到医患的共同认可。但宫腔镜操作期间需使用大量灌注液，会严重影响体温水平，并使子宫内膜血管收缩受抑，在很长一段时间处于低体温状态[4]。本研究在宫腔镜术中实施保温干预，旨在为宫腔镜术中低体温的控制提供客观依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1—12月接诊的宫腔镜手术患者为研究对象，纳入标准: 根据美国麻醉药师协会(ASA)病情分级为Ⅱ～Ⅲ级; 行全身麻醉; 未合并智力障碍或沟通功能障碍; 凝血功能无异常现象; 自愿参与本研究，并签订知情同意书。排除标准: 经测术前体温异常; 合并中枢神经系统疾病异常; 合并肝肾等重要脏器功能不全; 近期合并有血液疾病或有抗凝药物使用史。根据上述标准，共入选宫腔镜手术患者54例，按照随机数字排列法分为对照组与观察组。对照组27例，年龄(42.28±4.1)岁，病程(2.0±1.4)年，子宫息肉12例、子宫黏膜下肌瘤15例; 观察组27例，年龄(42.31±3.5)岁，病程(2.1±1.1)年，子宫息肉14例、子宫黏膜下肌瘤13例。2组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法: 取截石位，行全身麻醉，给予患者0.3 mg/kg咪唑安定+0.4μg/kg舒芬太尼+0.5 mg/kg阿曲库铵+1 mg/kg异丙酚，全麻诱导插管，再提供七氟醚与异丙酚等有效维持麻醉。2组所有术中操作方法均相同。

1.2.2 保温处理方法: 对照组术中行常规保温处理，将手术室内温度控制在22～25 ℃, 为患者提供棉被对术区外肢体进行遮盖，防止肢体暴露的同时也可达到避免散热的作用。观察组在上述保温处理基础上，还同时实施保温干预措施: ① 心理护理。手术前1 d, 巡回护士对患者进行术前访视，除了解患者身体情况外，还应为其讲解手术方案，消除患者对手术室的恐惧感和陌生感。特别是对于年龄相对较大的患者，应尽可能减轻其紧张、焦虑等不良情绪。术前患者的情绪变化极易升高低体温的发生率，适当的心理疏导可有效控制因精神因素而出现的对冷刺激的阀值下降。② 术中保暖。手术当日，晨间将手术室温度适当调高，以25 ℃为最佳，在患者进入手术室后再将温度控制在22～24 ℃, 湿度则以50%～60%为宜。对术区外部分进行保暖处理，传统措施是采用棉被等覆盖物为患者进行肢体覆盖，防止散热的同时还可进行遮挡，保护其隐私，但这种方法却并不具备升温作用，故预防低体温效果也并不理想。目前充气式保温毯是应用较广且获得一致认可的术中保温措施[5], 观察组术中采用该保温毯以及升温设备，使用期间密切观察患者体温变化，结合体温改变随时进行高、中、低档位调节，持续维持设定温度，不仅达到较好的保温效果，还可避免出现烫伤等现象。本组术中首先以充气式保温毯遮盖，再予普通棉被覆盖在上方，保温效果显著。针对术区内保暖，则用传统无菌棉质敷料以及手术抗菌薄膜进行遮挡，有效避免皮肤散热，同时也减轻了无菌单给皮肤带来的冷刺激。③ 液体加温。手术操作过程中，所有输注液体均予水浴加热处理至39～40 ℃, 术中需要输血的患者，血液在输注前同样行加热处理。有研究[6]表示，从血库中取出的血液，在水浴箱中进行10 min加热处理后，并不会对红细胞造成较大影响，并且若血的温度在37 ℃以下，其血清钾与游离血红蛋白也不会因此增加。本组27例患者术中体温均控制在36～37 ℃。此外，宫腔镜术中需使用大量灌注液，灌注液均需加热至体温后再使用，以实现对机体热量损失的控制。④ 体温监测。术中对患者体温进行密切观察，根据鼻咽探头结果实现对体温变化的掌握并给予相应保暖处理。术后将患者送出手术室时，注意以棉被遮盖，特别是足部和肩颈部，避免与冷空气接触。在条件许可的情况下，手术推床的棉被还可进行预先加热处理。

1.3 观察指标

① 手术情况: 手术时间、术中出血量、输液量、气管拔管时间以及术后苏醒时间。② 凝血功能: 术前、术后1 h行静脉血抽检，重点对2组患者凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)以及纤维蛋白原(FIB)进行检测。③ 术中不良反应: 包括术中寒战、低温、苏醒延迟情况。

2 结 果

2.1 手术情况

2组术中出血量、输液量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组气管拔管时间、术后苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 凝血功能变化

术前, 2组TT、PT、FIB、APTT测定结果比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后，观察组TT、PT、FIB、APTT测定结果均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者手术情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者凝血功能变化比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 术中不良反应

观察组低温、寒战、苏醒延迟的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组术中不良反应比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

低体温是宫腔镜手术中的常见并发症，严重情况下可致患者出现代谢性酸中毒和凝血功能障碍，甚至导致死亡。机体自身温度调节系统具有保持体温恒定以及自动调节体温的功能[7]，但宫腔镜手术中会采用液体进行冲洗，进而导致患者体温迅速降低[8]。患者术中若出现低体温，可使神经系统受刺激，从而引发心动过速等一系列并发症，致手术效果受影响[9]。

在全麻后以及宫腔镜手术操作期间，因身体热量的再分配，即人体内部向外周以及外周向温度相对较低的周围环境转移，在产生热量相对恒定的情况下，有必要经由外部加热方式来实现散热和产热恒定[10]。常规保暖措施主要通过调节手术室温度、覆盖棉被、输注加温液体等方式来进行保暖，尽管具有一定效果，却无法帮助患者维持温度平衡。术中保暖干预措施除常规覆盖棉被外，还提供充气式保温毯遮盖及升温设备，故可结合患者体温变化给予持续供暖，使得外周皮肤温度升高，避免身体内部热量散发，较好地发挥稳定体温效果[11]。本研究结果显示, 2组患者术中出血量、输液量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05), 但观察组气管拔管时间、术后苏醒时间更短(P<0.05), 且观察组低温发生率更低(P<0.05)。

术毕，麻醉药物会逐渐消除和代谢，机体代偿反应能力也会随之恢复，低温可致机体出现寒战等应激反应，以此实现对机体低体温的纠正[12]。研究[13]证实，术中低温是引发寒战的独立高危因素。寒战会致耗氧量快速增加，从而致患者苏醒期低氧血症和心肺血管事件风险随之升高，因此保持体温对保证患者安全非常关键。在一系列综合保暖措施的干预下，观察组仅出现3例寒战，且只有1例患者出现苏醒延迟，优于对照组(P<0.05), 证实了术中保暖干预在预防寒战、苏醒延迟中的显著效果。

凝血功能紊乱是术中低温较常见的并发症，加之术中机体创伤，凝血级联反应的酶动力受影响，导致血小板数量快速减少以及凝聚功能大量受损，纤溶系统被激活[14]。另外，术中低温还可对交感神经造成刺激，使得外周血管快速收缩，导致血液凝稠度升高和外周阻力增加，心脏负荷加重，严重情况下还可出现心率失常和心肌缺血等症状[15]。本研究对患者术区进行保暖处理，以传统无菌棉质敷料以及手术抗菌薄膜遮挡，避免皮肤散热，同时术中所用库血均经水浴加热处理后再输注，不仅实现了有效保暖，也避免了冷血进入机体后进一步加重凝血功能紊乱现象。结果显示，术前2组凝血指标无显著差异，术后对照组凝血指标显著升高，且显著高于观察组(P<0.05)。

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1672-2353(2017)20-194-03

10.7619/jcmp.201720072

2017-05-28