李 妍, 陈美华, 白 煜, 何 丹

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213003)

大脑中动脉不同闭塞部位所致脑梗死静脉溶栓患者的护理

李 妍, 陈美华, 白 煜, 何 丹

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213003)

目的比较不同大脑中动脉闭塞(MCAO)部位脑梗死患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的疗效。方法收集发病4.5 h内接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性MCAO所致脑梗死患者52例，并将MCA分为起始部闭塞(Ⅰ型)、主干远端闭塞(Ⅱ型)及分支闭塞(Ⅲ型)，溶栓后24 h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分下降≥4分或降至0分为早期症状改善。比较3组间的基线资料、溶栓前后NIHSS评分、出血转化发生率及7 d死亡率，回顾性分析静脉溶栓过程中，不同闭塞部位患者的护理要点。结果52例中Ⅰ型15例(28.8%), Ⅱ型12例(23.1%), Ⅲ型25例(48.1%)。3组患者间心房颤动史、入院NIHSS评分及24 h NIHSS评分比较差异有统计学意义。从疗效和安全性上看，早期症状改善Ⅰ型4例(26.7%), Ⅱ型9例(75.0%), Ⅲ型19例(76.0%), Ⅰ型疗效最差且症状性颅内出血、7 d病死率最高。结论不同MCAO部位所致脑梗死患者静脉溶栓的疗效及安全性不同，护士应密切监测I型患者的血压、意识、瞳孔、肌力及皮肤黏膜特征等变化，做到早发现，早汇报，早处理。

脑梗死; 静脉溶栓; 大脑中动脉闭塞; 组织型纤溶酶原激活剂

大脑中动脉闭塞(MCAO)所致脑梗死在临床工作中十分常见，其临床症状重，致残率、致死率高[1-2]。同样是MCAO所致脑梗死患者，临床表现差异较大，预后也不尽相同。而目前关于MCAO的研究大部分集中于梗死后脑水肿早期去骨瓣治疗的疗效[3], 对于MCA不同部位闭塞所致脑梗死患者静脉溶栓的疗效及安全性研究相对较少。因此，本研究通过回顾性分析不同部位MCAO所致脑梗死患者静脉溶栓治疗的疗效及安全性，并根据疗效及安全性，筛查出高危患者，进一步探讨此类患者的护理要点，争取改善患者的预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2016年10月本院神经内科病房符合入组标准的患者52例。其中男36例，女16例，平均年龄(64.7±11.4)岁，入组患者中高血压39例，糖尿病18例，冠心病7例，心房颤动11例，卒中史10例，短暂性脑缺血发作史(TIA)7例，吸烟21例，饮酒14例。纳入标准: 年龄18～80岁; 缺血性脑梗死诊断明确，且4.5 h内接受rt-PA静脉溶栓治疗; 经有经验的神经内科医生证实，MRA显示MCA主干或分支有闭塞，且DWI出现相应的梗死病灶。排除标准: 超过4.5 h溶栓的患者; 陈旧性脑梗死遗留有严重后遗症或有其他中枢神经系统疾病; 其他排除标准与欧洲急性卒中协作研究Ⅲ期试验(ECASSⅢ)一致[4]。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法: 遵照医嘱, rt-PA按照0.9 mg/kg剂量给药(最高剂量不超过90 mg)。首先静脉推注10%, 剩余90%在随后1 h内静脉滴注。

1.2.2 评估方法: 所有患者溶栓前后均由神经内科医生采取美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分来评估病情。将溶栓后24 h NIHSS评分下降≥4分或降至0分定义为早期症状改善; 将溶栓后出血转化和7 d死亡率作为安全性的指标; 症状性颅内出血采用欧洲协作急性卒中研究Ⅱ的标准: 溶栓后36h内头颅CT显示大脑任何部位的出血导致临床症状恶化，且NIHSS评分升高≥4分[5]。

1.3 统计学方法

2 结 果

52例溶栓患者中, Ⅰ型患者发生心房颤动史最多，入院NIHSS评分及溶栓后24 h美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分亦最高; 在早期症状改善方面, Ⅰ型明显最差; 安全性方面, Ⅰ型症状性颅内出血发生率及7 d死亡率高于Ⅱ型和Ⅲ型。另外，在年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、短暂性脑缺血发作史、卒中史、吸烟史、饮酒史方面，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 不同闭塞部位所致脑梗死患者的基线资料及临床特征

3 护 理

3.1 心理护理

MCAO所致脑梗死好发于中老年男性，其临床症状重，致残率高，易带给患者心理上的重创。对于角色的突然转换，许多脑梗死患者，无法接受终身残疾这个事实，从而产生自卑，最终走上抑郁。因此，住院期间，护士的心理辅导尤其重要。对于护士来说，需要做到的是能够耐心倾听患者的需求，缓解患者住院期间的心理压力，充分沟通了解患者的心理状态，鼓励患者积极参与和配合治疗; 还需要向家属及患者详细介绍急性脑梗死治疗的新进展、可能的并发症、预防措施及相关的康复手段。以上措施，均可使患者及家属对脑梗死这个疾病有一个全新的了解，从而减轻了患者的恐慌心理，能够使患者有一个积极乐观的心态，可更好的配合治疗。

3.2 心房颤动的护理

随着社会的发展，中国人口老化速度已进入白热化阶段，心房颤动作为老年人最常见的心律失常，其较高的致残率和死亡率，已引起了临床医生广泛的关注。对于伴有心房颤动的MCAO所致脑梗死患者，行静脉溶栓后，护士应密切观察患者的生命体征，监测患者的意识、瞳孔，注意患者的精神状态及神情变化，定时询问患者的临床症状，备好相关的急救药品，积极配合医生处理突发情况。

3.3 颅内出血的护理

静脉溶栓最常见的并发症就是颅内出血。MCAO所致脑梗死患者静脉溶栓开始后，护士应严密观察患者的临床症状、意识、瞳孔、血压及肌力等神经科专科检查，准确评估NIHSS评分。一旦发现患者临床症状恶化，出现NIHSS评分增加现象，应立即想到可能发生了症状性颅内出血，及时汇报医生进行处理，并嘱患者绝对卧床，保持大小便通畅，不得憋气及大幅度活动，同时告知家属，患者需要静养及保持周围环境安静，尽量使患者心情舒畅，必要时陪同患者及家属完善头颅CT检查。

3.4 其他部位出血的护理

MCAO所致脑梗死患者静脉溶栓后，护士应密切观察患者皮肤黏膜、牙龈、鼻、呕吐物及尿液等颜色，若发现皮肤有瘀点、瘀斑，牙龈或鼻出血，呕吐物或尿液等颜色异常，立即通知医生，遵照医嘱给予相关处理。同时，还要安抚患者紧张的情绪，反复沟通，争取取得患者的信任，鼓励患者继续积极配合治疗，协助患者早日康复。

4 讨 论

本研究结果显示，Ⅰ型患者临床症状重，出血转化及病死率高，早期症状改善最差。相较而言，Ⅱ型和Ⅲ型患者早期神经功能恢复较好，并发症少。因此，这就需要护士针对这些不同闭塞部位患者的病情进行分层，进一步精细化管理，早期识别病重患者，密切观察此类患者的临床症状、生命体征、肌力、意识及瞳孔等，做到早发现，早准备，早处理，争取改善预后。

本研究可看出, Ⅰ型患者，一旦发生闭塞，极易引起大面积脑组织损伤，造成神经功能严重受损，尽管行静脉溶栓治疗，但血管再通率较低。Alexandrov等[6]研究也证实，大血管闭塞性脑梗死在静脉溶栓后能实现血管再通的比例偏低。而急性脑梗死患者血管再通与临床预后密切相关[7-8]。其次，Ⅰ型患者心房颤动发生率及症状性颅内出血发生率高于Ⅱ型和Ⅲ型，考虑与Ⅰ型患者中发生心源性血栓的比例较大有关。既往研究[9]报道，心源性血栓体积是原位血栓的3倍，且陈旧性血栓比例较高，血栓成分复杂。这就导致，Ⅰ型患者闭塞血管再灌注时间延长，进一步增大来了梗死范围。另外，闭塞部位及远端血管长时间低灌注，血管壁损伤加重，血管再通后血液外渗，也是颅内出血的原因。因此，为了改善Ⅰ型患者静脉溶栓后的预后，护士要动态观察此类患者的溶栓疗效及安全性，综合评估病情，进行分析与筛查，及时汇报病情。同时，对于Ⅰ型患者，护士积极取得患者及家属的信任，医护患相互配合，给患者创造一个安静的环境，适当给予安慰，并能向家属及患者解释相关医学知识，稳定患者情绪，消除患者恐惧; 能定时监测患者意识、瞳孔及对周围刺激的反应，动态监测生命体征; 能够细致入微的观察患者面部肌肉有无改变，必要时能够测定患者的肌力，通过与患者交谈，能察觉出患者语言或发音的异常; 对于心房颤动患者，要关注患者神情变化及生命体征，随时做好急救的准备; 对于高血压或糖尿病患者，要密切监测血压及血糖，积极配合医生将患者血压及血糖控制在理想范围内。

研究[10-11]报道，静脉溶栓最严重的并发症就是症状性颅内出血，而溶栓时间越晚、剂量越大、血压越高，越易发生出血，而颅内出血又可进一步加重梗死患者的脑组织损伤[12-13]。由此可见，在溶栓过程中，密切观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经专科检查对早期发现颅内出血转化至关重要。因此，通过研究MCA不同闭塞部位患者静脉溶栓的疗效及安全性，护士能简单评估患者的病情，并根据闭塞部位不同，早期识别危重患者，从而针对性的精细化管理此类患者，这将对患者的预后有极大的帮助[14-15]。

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Nursingofintravenousthrombolysispatientswithcerebralinfarctioncausedbymiddlecerebralarteryocclusionofdifferentsites

LIYan,CHENMeihua,BAIYu,HEDan

(SecondPeople'sHospitalofChangzhou,Changzhou,Jiangsu, 213003)

ObjectiveTo study the effect of intravenous rt-PA thrombolysis in cerebral infarction patients with the middle cerebral artery (MCAO)occlusion of different sites.MethodsA total of 52 patients with acute MCAO treated by intravenous rt-PA thrombolysis within 4.5 hours were collected. The sites of MCA occlusion were classified into the origin of the MCA (type Ⅰ), the MCA trunk distal to the lenticulostriate arteries(type Ⅱ) and the branches of the MCA (type Ⅲ). Early symptom improvement was defined as 24 h NIHSS score decreased ≥ 4 points or down to 0 point after intravenous thrombolysis. Clinical data were obtained and compared among patients with the middle cerebral artery (MCA)occlusion of different sites. The key points in nursing were analyzed.ResultsAmong 52 enrolled patients, 15 (28.8%) were classified as type Ⅰ and 12(23.1%) as type Ⅱ and 25(78.1%) as type Ⅲ. Atrial fibrillation, baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score and 24 h NIHSS score showed significant differences among three groups. In early symptom improvement cases, type Ⅰ occurred in 4 cases, type Ⅱ in 9 cases and type Ⅲ in 19 cases, and the efficacy of cases with type Ⅰ was poorest, and had highest 7 d mortality rate and intracerebral hemorrhage.ConclusionDifferent sites of MCA occlusion may indicate different effect in patients with intravenous thrombolysis. The nurse should pay close attention to patients′blood pressure, consciousness, pupil, muscle and skin mucous membrane characteristics and so on. Meanwhile, they can do early detection, early reporting and early treatment and effort to improve patients′prognosis.

cerebral infarction; intravenous thrombolysis; cerebral artery occlusion; tissue plasminogen activator

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-007-04

10.7619/jcmp.201720003

2017-07-16