刘向玲, 吕晓春

(内蒙古医科大学附属医院, 1. 心内科A区; 2. 儿科, 内蒙古 呼和浩特, 010050)

自我健康行为管理配合循证基础对早期糖尿病肾病的影响观察

刘向玲1, 吕晓春2

(内蒙古医科大学附属医院, 1. 心内科A区; 2. 儿科, 内蒙古 呼和浩特, 010050)

糖尿病肾病; 循证基础; 健康行为干预

糖尿病肾病(DN)属于糖尿病慢性微血管并发症，近年来患病率逐年升高[1-3]。DN的治疗是一个长期的过程，特别是大量早期DN患者在急性期治疗结束后将进入慢性病长期照护领域; 采取何种健康干预方法以提高患者对疾病的认知及遵医行为，从而延缓(或阻断)病情进程，一直是护理界亟待解决的重要课题。目前，循证医学越来越受到临床决策的重视，科学、准确的临床证据是治疗实践的内在支持，本院近年来依据循证医学规律，尝试通过加强循证健康教育支持以实现DN患者自我管理的有效性，为进一步从实验学角度证实该方法的效果，本研究特设计对照实验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取明确诊断为糖尿病肾病的患者90例纳入研究，其中男52例，女38例，年龄27～85岁，平均 (60.7±10.2)岁。入选条件: 糖尿病病史>5年, Mogensen分期为Ⅲ期，病情相对稳定; 排除其他肾病，无其他严重并发症; 认知及沟通能力正常，无听力障碍，能合作; 自愿参加本项研究，签署伦理知情同意书。以双盲法随机分为对照组和观察组各45例, 2组标准药物治疗及基础护理方案无差别，对照组在此基础上给予一般健康教育; 观察组则在常规护理的同时，通过建立以循证为基础的专项健康管理模块，为患者提供多系统自我健康管理支持，实验周期分为院内及院外2个阶段。2组患者在年龄、性别、病程、治疗史、病情控制程度及教育背景等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 在院期间依据糖尿病肾病二级、三级预防内容给予专科健康教育，出院时集中进行出院指导，告知复诊查体事项; 建立患者健康档案，院外随机访问(电话或上门访视)，进行有关病情监测、用药、饮食、运动及心理指导。

1.2.2 实验组: 建立完善的询证健康教育组织，以高年资专科医师、专科护理专家为核心，以循证医学为基础，以糖尿病肾损害危险因素控制链为主线，为入组患者提供最佳的健康管理服务。具体包括: ① 通过专职护士加强入院评估及沟通，了解患者一般人口学资料(教育背景、职业、经济收入、情感/情绪、慢性病史、家族史、治疗史)，深入了解患者真实的心理体验及对疾病的认知和态度，评价健康管理自我效能和希望水平，为下一步设定健康/行为干预目标奠定基础。② 根据患者临床表现、治疗进展，生化指标(血糖、血压、低密度脂蛋白、C肽、TG、Cr、Fg、D-D体)、血清学改变及体质量指数等基线资料，进入循证实践; 主要形式以文献回顾、推荐专家会议法等高级别论证，形成易于患者接受的个体化DN自我健康行为管理方案。具体内容有: DN发病机制，诊断分期及治疗，自我病情监测(不适症状、控制指标)，自我护理模式(用药管理、饮食干预、运动疗法、规律生活)。③ 方案执行: 不断修订管理方式的标准化，首先通过多次面对面交谈达成共识，再辅以发放教育资料、集中授课、病友间讨论、填写自我监测日记等形式，增进其自我管理能力和信心; 对于认知能力较差、理解力一般的患者，要反复指导、重点讲解; 还要鼓励家属参与，通过社会支持的力量[2], 实现督促与鼓励，保证自我健康理念及行为落实到位。④ 强化院外管理: 患者出院前发放个体化健康教育手册强化生活方式改良，出院后进行全程跟踪随访(每周不少于1次的面访及每周2次的电话随访)，听取患者在自我管理中的疑点并纠正不良行为，疏导心理症状，巩固健康管理认知度。

1.3 观察指标

1.3.1 DN危险因素自我控制达标率: 2组患者出院后6个月、12个月、18个月各时点进行，具体指标包括: 空腹血糖、餐后2h血糖、血压、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、体质量等; 其中尿微量白蛋白仅评估出院后12个月、18个月。

1.3.2 DN患者自我护理能力: 于出院时和出院后6个月进行2组自我护理能力的评价，评价工具采用Orem的自我护理能力测定量表中文版(ESCA)[3], 该量表含4个维度共43个条目，即自我护理技能(12个条目)，自我责任感(8个条目)，自我概念(9个条目)，健康知识水平(14个条目)。计算总分, 0～57分为低等水平, 58～115分为中等水平, 116～172分为高等水平，得分越高，表示被评估者自我护理能力越好。该量表经效度检验，本组被评估者中内效系数为0.92, Cronbach′a系数=0.902。

2 结 果

2.1 各时点DN危险因素自我控制

2组患者出院后6个月、12个月、18个月DN危险因素自我控制达标情况比较，见表1。

表1 2组各时点DN危险因素自我控制达标率的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 各时点ESCA测定量表评分

2组患者出院时及出院6个月自我护理能力的比较，见表2。

表2 2组各时点ESCA测定量表评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的慢性并发症之一[4], DN的发病机理目前仍不十分清楚，一般认为，DN是多种因素综合作用的结果，其中糖尿病代谢紊乱是发生DN的重要基础[5-8]。本组研究的重点是糖尿病肾病早期人群即Ⅲ期人群，这一临床分期既处于肾脏病变的可逆期，也同时具有病情进行性加重的特点，其治疗效果与患者日常生活方式密切相关; 如果患者形成了不良的行为习惯且自我管理水平不高，发展为终末期肾病的危险将大大增加。WHO推荐的稳定和减缓早期DN慢性肾衰进程的有效方法[9], 积极药物治疗以保护肾脏功能的同时，加强血糖、血压、血脂控制，保持合理、健康生活方式。由此可见，严格遵从医嘱，建立健康的生活方式[10-11]，长期实施有效的自我健康行为管理对DN Ⅲ期患者十分重要。 然而，在长期临床实践中，糖尿病患者由于个体及环境因素的复杂性，导致自我管理存在相当难度[12-13]，从而无法实现出院后规范的治疗。而目前，住院期间护士给予的一般意义上的健康教育仍属相对薄弱环节，致使患者出院后面临很多健康问题。

基于患者自我行为对延缓DN发展的现实意义，探讨一套适合DN Ⅲ期患者规范化、程序化的健康管理模式就显得尤为重要。循证医学原则是根据患者错综复杂的病情状况，不断提出并获取最佳科学证据以指导临床[14], 与此相适应的循证护理原则也被认为是目前具有科学性、实用性的护理理念。近年来，本院相关科室尝试根据循证医学(护理)原则，加强对DN Ⅲ期患者健康教育形式的改进。本研究观察组，将以实证为基础的健康教育融入到日常护理中，采取多学科团队合作并充分听取专家的意见，从DN的临床表现、治疗原则及危险因素控制方面进行深入研究，并结合糖尿病的特殊性设定教育目标及流程。具体实施中，根据每位患者的具体情况践行开展，向患者提供了更多更系统的的支持与随访，以帮助患者形成高质量的自我管理能力。

糖尿病肾病的健康教育是护士管理行为中必不可少的重要组成部分，本研究结果显示，基于循证基础的自我健康行为管理是提高早期糖尿病肾病患者自我管理能力，维护、促进自身健康的重要手段，为今后糖尿病慢性并发症的防治找到了突破口。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)20-136-03

10.7619/jcmp.201720045

2017-05-10

吕晓春