赵瑞青

(北京市顺义区医院 内科, 北京, 101300)

急性心肌梗死患者早期康复护理的临床研究

赵瑞青

(北京市顺义区医院 内科, 北京, 101300)

急性心肌梗死; 早期康复护理; 自理能力; 生活质量

急性心肌梗死(AMI)由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成，冠脉管腔闭塞，心肌缺血所致，以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征，具有发病率、病死率高的特点[1]。及时治疗对于缓解AMI临床症状以及改善预后具有积极效果，此外，对患者实施有效的护理干预也在AMI康复治疗中占有重要地位。有研究[2]报道，早期康复护理能预防或减少AMI患者的不适症状，进而改善患者的生活质量，但目前AMI的早期护理路径及方法并未达成统一意见。本研究对45例AMI患者实施早期康复护理，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取45例采用早期康复护理的AMI患者设为观察组(2016年8—12月收治)，其中男24例，女21例，年龄45～70岁，平均(58.52±8.67)岁，发病至送院时间4～8 h, 平均(4.42±1.56) h, 梗死部位为前壁及前间壁30例、高侧壁9例、下后壁6例。选取40例采用常规护理的AMI患者设为对照组(2016年3—7月收治)，其中男22例，女18例，年龄43～75岁，平均(59.21±10.54)岁，发病至送院时间2～7 h, 平均(4.25±1.34) h, 梗死部位为前壁及前间壁28例、高侧壁8例、下后壁4例。纳入标准: ① 符合中华医学会心血管病分会对AMI的诊断标准; ② 持续胸痛≥30 min, 硝酸酯类药物不能缓解; ③ 无甲状腺功能异常、周围血管疾病、贫血、恶性肿瘤及严重消化道疾病; ④ 均同意治疗方案，自愿参与研究; ⑤ 严重肝肾功能异常; ⑥ 神志清楚，思维正常，能正常沟通。排除标准: ① 入院后24 h内死亡者; ② 合并心肌病、心脏瓣膜病; ③ 合并急性脑血管疾病; ④ 合并肺、肝、肾重要脏器病变患者; ⑤ 合并感染、血液性疾病者; ⑥ 认知障碍和语言能力缺陷。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组治疗方案均衡，均在吸氧、心电监护、镇静等治疗基础上开放静脉通路采用阿替普酶或尿激酶溶栓。⑴ 对照组: 采用常规护理方法，无并发症的患者卧床1周，进行肢体护理，被动活动四肢，定时帮助患者翻身，加强生活护理。1周后(7～8 d后)指导患者床上坐起，在卧位状态下活动四肢，9～14 d后视患者恢复情况指导下床活动、室内行走，家属或护理人员在旁辅助，循序渐进地增加运动量。有并发症的患者卧床2周后进行相关活动。⑵ 观察组: 实施早期康复护理介入。① 体位干预: 患者入院后，使用手控摇床，采用阶梯式半卧位(平卧位与60°阶梯式半卧位交替，每1～2 h变换1次)，在12～24 h内实施。先由平卧位抬高床头至15°, 2 min后抬高床头至30°, 4 min后抬高床头45°, 30 min后恢复平卧位。② 活动干预: 入院后第1天严格卧床休息，保持安静; 第2～3天，被动活动患者四肢，进行肢体活动，注意为患者被动翻身, 2次/d, 由专人按摩患者四肢肌肉，力度由轻到重，促进血液循环, 2次/d, 15 min/次; 第4～5天，半坐位进食，床边便器，鼓励患者主动活动肢体、关节，做屈伸运动5～10次, 4次/d, 指导主动翻身，护士人工叩背促进痰液排出, 3次/d; 第6～7天: 指导患者床上坐起，逐渐过渡到床边坐着休息，应注意锻炼强度和频率，逐渐增加[3]; 第8～10天: 在护士或家属协助下围床行走, 5 min/次，循序渐进过渡到15 min/次, 2次/d; 第10～14天: 走廊慢步走动，平地步行 500 m 或上、下楼1层, 2 次/d, 逐渐过渡到平地步行 1 000 m 或上、下楼2层, 2 次/d, 行走距离及次数根据个体差异循序渐进; 第15～20天: 模拟出院后早期活动量，逐渐恢复日常自理能力，增加户外活动，短时散步。对于有并发症的患者早期康复活动时间适当延长。在以上活动过程中，以患者不感心慌、心前区不适为宜，若出现呼吸困难、严重胸痛、血压升高或降低(≥基线值30%)、心率加快(≥25%), 应立即停止活动。③ 心理干预: 通过健康教育、认知干预，使患者掌握心脏康复知识，建立康复信心。强调精神紧张、情绪激动、吸烟、酗酒与心肌梗死发作的密切关系[4], 告知合理的治疗以及遵医嘱能很好地控制病情，减轻患者心理负担。康复过程中，多鼓励、肯定患者，每天保证与患者交流30 min, 实施心理护理。做好家属的解释、思想工作，鼓励其参与到患者的康复护理中。

1.3 观察指标

① 首次排便时间。② 生活能力: 于入院后、出院前采用改良Barthel指数(MBI)评价，包括10项内容，分别为上下楼梯、控制大便、控制小便、进食、修饰、洗澡、更衣、如厕、行走和床椅转移。正常总分100分，评分越高表明生活自理能力越好，其中≥60分为良好，生活基本自理。③ 生活质量: 于入院后、出院前采用明尼苏达慢性心功能不全评分中文版进行调查，该量表共3个领域21个条目，每个条目共分0～5分6级，0分最好，5分最差，总评分0～105分，分值越高，表明生活质量越差。④ 不适症状: 记录2组患者便秘、排尿困难、腰酸背痛、头晕、焦虑、失眠发生情况。⑤ 心血管不良事件: 记录患者住院期间心血管不良事件，包括梗死后心绞痛、再梗死、严重心律失常以及死亡。⑥ 住院时间。⑦ 住院费用。

2 结 果

2.1 排便时间、MBI评分、生活质量评分

观察组首次排便时间短于对照组，治疗后MBI评分高于对照组、生活质量评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组排便、MBI评分、生活质量评分比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 不适症状、不良心血管事件、住院时间、住院费用观察组不适症状少于对照组，不良心血管事件发生率低于对照组，住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组不适症状、不良心血管事件、住院时间与费用比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

近年来，心脏康复在中国得到了迅速发展和推广，如何采用有效的康复措施促进心肌梗死患者康复、减少并发症、提高生活质量已经成为心脏康复研究的热点。中国心脏康复治疗研究起步较晚，以往对早期康复治疗认识不足，按照传统方法中AMI患者严格卧床3～4周已显然不适应当前康复治疗的发展。研究[5-6]发现，对AMI患者实施及时有效的早期康复，可有效缩短患者住院时间，同时有利于心脏侧支血流开通。因此，对AMI患者实施早期康复护理是十分必要的。

本研究结果显示，与常规康复护理组相比，早期康复护理组的AMI患者不适症状、不良心血管事件少，首次排便时间、住院时间短，自理能力、生活质量恢复好，差异均有统计学意义。早期康复护理从体位干预、活动锻炼干预以及心理康复干预方面入手，较好促进了AMI患者康复。以往AMI患者入院3 d内需平卧位休息，这不仅加重了患者不适，而且增加了并发症、运动耐力降低、肌肉萎缩的发生。本研究采用阶梯式半卧位护理，从人体力学角度让患者60°半卧位和平卧位交替，不仅能够减少腰背不适的发生，而且有利于患者进食和排便，同时也减轻了长期平卧位给患者带来的心理应激[7]。活动锻炼是AMI患者早期康复的主要内容，对于无并发症的AMI患者，早期是增强心脏功能和活动耐力、减轻心理负担、降低再入院率和病死率的重要手段。以往为了保证患者安全, AMI患者活动时间较晚，但越来越多的研究[8-9]显示，早期康复并不会增加患者的并发症和病死率，反而有利于患者康复，本研究也证实了这一点。早期康复活动能够促进心脏侧支循环的建立，改善缺血心肌灌注，恢复梗死面的血液流通，促进心功能恢复，提高冠状动脉的储备能力和心肌运动耐量。本研究采用循序渐进的康复训练方案，不仅能提高心肌收缩力，改善心功能，减少心血管不良事件，而且可增加肌肉血流量，改善摄氧能力。早期活动锻炼也有利于减少并发症的发生，促进患者尽早恢复自理能力。心理因素在心脏疾病发生、发展中的作用已经得到公认[10], 在早期康复护理过程中同样应重视心理因素的作用，做好对患者的心理康复护理，减少心理因素对病情的影响，帮助患者树立康复信心，以积极心态配合康复，而患者病情康复良好、心理负担减轻，生活质量自然得以提高。

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1672-2353(2017)20-122-02

10.7619/jcmp.201720039

2017-05-24

北京市科技新星项目(2013A090)