刘飞飞

(扬州大学附属医院 乳腺外科, 江苏 扬州, 225001)

围术期针对性气道护理管理在颅脑手术患者中的应用

刘飞飞

(扬州大学附属医院 乳腺外科, 江苏 扬州, 225001)

目的探讨围术期针对性气道护理对颅脑手术患者血气分析、排痰效果及呼吸机相关肺炎(VAP)发生率的影响。方法选取在脑外科行手术治疗的76例重度颅脑损伤患者随机分为对照组和实验组各38例，对照组手术结束后予常规护理，实验组在常规护理基础上予针对性气道护理，观察并比较2组患者的p(O2)、SaO2、p(CO2)、每日排痰量、吸痰次数、吸痰所需时间、ICU住院时间、病死率及不良反应发生率。结果第7天时，实验组p(O2)及SaO2水平高于第1天、p(CO2)水平低于第1天，且实验组p(O2)及SaO2高于对照组、p(CO2)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 实验组每日排痰量多于对照组，吸痰次数及吸痰所需时间少于对照组，ICU住院时间少于对照组，病死率低于对照组，实验组VAP、堵管及痰痂形成的发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对重型颅脑损伤患者实施针对性气道护理，有助于提高氧分压及动脉血氧饱和度，降低二氧化碳分压，促进患者顺利排痰，减少ICU住院时间，降低病死率及不良反应发生率，值得临床推广应用。

颅脑手术; 针对性气道护理; 排痰效果; 呼吸机相关肺炎

颅脑损伤是由交通事故、高空坠落、刀剑砍伤、工伤事故等外界暴力作用于头部，导致颅脑组织损伤的一种常见脑外科疾病[1-2]。重型颅脑损伤的病死率高达70%～80%，对患者的生命安全造成了极大威胁[3]。颅脑损伤患者的临床主要表现为意识障碍、头痛、呕吐、偏瘫、偏盲、感觉偏身障碍、生命体征不稳定等，重型颅脑损伤患者入院时常处于无意识的昏迷状态，为防止呼吸道阻塞和改善通气功能，通常需及时行气管切开术[4]。但气管切开破坏了呼吸道的完整性，可引发呼吸道相关功能发生改变，导致气道内分泌物增多，升高肺部感染的发生率，且黏稠痰液干痂后易阻塞气道引发呼吸困难，因此术后气道护理是提高患者生存率的关键。常规护理方法已不能满足重型颅脑损伤患者的呼吸道护理需求[5], 针对性气道护理有助于排出呼吸道内痰液、维持呼吸道通畅、降低痰痂形成率，在预防呼吸机相关肺炎(VAP)方面也具有积极作用[6]。本研究对重型颅脑损伤患者实施针对性气道护理，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2016年12月在本院脑外科进行手术治疗的76例重度颅脑损伤患者，均具有手术指征，且家属同意行手术治疗，其中男47例，女29例，年龄20～45岁，平均(36.43±5.16)岁。诊断参照《外科学》中颅脑损伤诊断标准[7]: ① 大部分患者颅脑损伤后即出现意识障碍，时间长短不一; ② 颅脑损伤后常出现头痛、呕吐等症状; ③ 由于损伤部位不同，瞳孔常随之发生改变; ④ 生命体征常表现为呼吸、脉搏减弱，节律不齐，血压降低; ⑤ 经头CT或MRI确诊为颅脑损伤。纳入标准: ① 符合颅脑损伤诊断标准，且具有手术指征; ② 年龄20～45岁; ③ 脑外伤在1 h内入院，且格拉斯哥昏迷评分(GCS)低于8分; ④ 心、肺、肝、肾等脏器功能正常，满足手术条件; ⑤ 患者及家属自愿参与本实验，并签署知情同意书。排除标准: ① 伴有肺结核、乙肝活动期等传染性疾病; ② 入院后病情急剧恶化，并在72 h内死亡者; ③ 伴有血小板减少综合征、血友病等凝血障碍疾病; ④ 伴有精神、神经障碍，无法正常交流; ⑤ 女性患者处于妊娠期或者哺乳期。按照随机数字表将所有患者随机分为实验组和对照组，各38例。实验组中，男24例，女14例，年龄(36.95±5.23)岁，颅脑损伤原因为交通事故16例、高空坠落13例、刀剑砍伤7例、打架斗殴2例，损伤类型为广泛脑锉裂伤9例、脑挫裂伤伴颅内血肿13例、脑锉裂伤伴颅内出血16例。对照组中，男23例，女15例，年龄(36.27±5.08)岁，颅脑损伤原因为交通事故18例、高空坠落11例、刀剑砍伤8例、打架斗殴1例，损伤类型为广泛脑锉裂伤8例、脑挫裂伤伴颅内血肿12例、脑锉裂伤伴颅内出血18例。2组患者年龄、性别、颅脑损伤原因及损伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，且所有患者签署知情同意书。

1.2 护理方法

手术结束后，对照组采用常规气道护理干预。实验组则在此基础上实施针对性气道护理干预[8]: ① 机械振动排痰。嘱患者取侧卧位，应用排痰设备，将叩击头放于患者肺底部部位，慢慢向肺尖移动，将沉着于终末毛细支气管道的痰液震落，促进痰液向上级大支气管流动。在机械振动排痰时，动作缓慢有序，避免震动干扰患者肠胃、心脏等部位。操作时，密切关注心电监护仪的生命体征情况，以免发生危险。操作结束后，患者仍保持侧卧体位15 min左右，机械振动排痰, 3次/d。详细记录患者每次排痰量、痰质是否黏稠及痰色等。② 密闭式吸痰。首先组装密闭吸引系统，将灭菌T型密闭式吸痰管与负压吸引仪器和呼吸机上 Y 型管连接，然后再连接在气管插管上。吸痰操作前，吸氧浓度调整为 10%～20%, 负压吸引仪器压力维持在80～100 mmHg, 其后将密闭式吸痰管插入气管导管内适当深度，开启仪器对患者实施旋转吸痰，控制每次吸痰时间不多于15 s, 吸痰次数不多于 3 次，操作缓慢，避免损伤患者气管黏膜。每次密闭式吸痰完成后，用生理盐水洗涤管壁。密闭式吸痰, 3次/d, 10 min/次。③ 体位强化护理及雾化吸入。为了使患者胸部扩张，嘱其取半坐卧位，根据病情可将床头抬高30～45°, 若病情允许，建议患者多下床适当活动。一旦痰液较为黏稠，可采取盐酸氨溴索雾化吸入，氧气流量维持在6 L/min, 雾化的同时可对患者实施叩背或体位引流，以助痰液排出。

1.3 观察指标

1.3.1 血气分析指标: 入院第1天和第7天分别抽取患者桡动脉血，应用血气分析仪分析患者动脉血氧分压[p(O2)]、动脉血氧饱和度(SaO2)及动脉二氧化碳血氧分压[p(CO2)]变化情况。

1.3.2 排痰效果: 每日排痰量，对于不能自主咯痰的患者，通过吸痰器吸取痰液，排痰量=吸痰器吸出痰液量-冲管注入的生理盐水液体量。对于可自主咯痰的患者，直接收集其咳出的痰量。应用一次性集痰器对患者排痰量进行测量并做好记录，连续测量4 d, 取平均值，同时记录吸痰次数和每次排痰时间。

1.3.3 ICU住院时间及病死率: 观察2组患者在ICU病室的住院时间，追踪记录患者在院死亡情况。

1.3.4 不良反应: 观察并比较2组患者住院期间不良反应发生率。痰痂形成: 如患者气道中或同期管道中形成固状物，则判定为痰痂形成; VAP发生率: 参照2001年卫生部颁布的《医院感染标准(试行)》，若肺泡内、终末气道及肺间质发生炎症改变都判定为肺部感染，患者可出现为痰量增多、咳嗽、体温升高、呼吸困难等症状[9]。

2 结 果

2.1 护理前后p(O2)、SaO2、p(CO2)水平

入院第1 天, 2组患者血气分析指标比较，差异无统计学意义(P>0.05), 基线齐。入院第7 天，实验组患者的p(O2)、SaO2水平均高于第1天，且高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 同时，实验组p(CO2)水平低于第1天，且低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者护理前后p(O2)、SaO2及p(CO2)水平比较

与入院第1天比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 排痰效果

实验组每日排痰量多于对照组，吸痰次数及吸痰所需时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者排痰效果比较

与对照组比较, #P<0.05。

2.3 ICU住院时间及预后

实验组ICU住院时间短于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者ICU住院时间及预后比较

与对照组比较, #P<0.05。

2.4 不良反应

实验组VAP、堵管及痰痂形成的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

近年来颅脑损伤的发病率呈逐年上升趋势[10], 其发病急、病情变化快，致残率、病死率均较高，因此重型颅脑损伤患者经有效抢救后常转入ICU病房进行救治[11-12]。由于重型颅脑损伤患者病情较为复杂，病势危急，故其日常护理存在一定难度[13]。重症颅脑损伤患者一般存在意识障碍，机体的生理功能通常严重衰退，缺失自主活动能力，全身抵抗力极度下降，且机体耗能较高，是感染的高危人群[14]。针对性气道护理能够促进颅脑损伤患者排除痰液，降低感染风险，且不良反应发生率较低。

若颅脑手术患者气道内分泌物较多，应用传统的开放式吸痰法常引发呼吸道黏膜损伤加重，导致感染的发生率增高。人工叩背是一种常用的护理方法，能够促进痰液排出，但此法仅适用于痰液蓄积在肺浅层部位者，对痰液积蓄在终末支气管远端者效果不佳，且叩击频率不均、力量难以保持一致，还可导致患者出现严重不适感。

本研究结果显示，实验组患者第7天的p(O2)、SaO2水平均高于第1天，且高于同期对照组，而p(CO2)水平则低于第1 天，且低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，对颅脑手术患者实施针对性气道护理，有助于提高氧分压及动脉血氧饱和度，降低p(CO2)。同时，实验组患者的每日排痰量多于对照组，吸痰次数及所需时间少于对照组, ICU住院时间短于对照组，且实验组患者VAP、堵管及痰痂形成的发生率及病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此表明，针对性气道护理能有效改善患者的通气功能，降低感染发生率，促进痰液排出，护理效果显著优于常规护理。此外，护理过程中发现机械振动排痰、密闭式吸痰操作简单易行，节省了物力、人力，且易于掌握。

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Studyonperioperativetargetedairwaycareinpatientswithcraniocerebraloperation

LIUFeifei

(DepartmentofBreastSurgery,AffiliatedHospitalofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ObjectiveTo investigate the effects of perioperative airway care on blood gas analysis, expectoration and ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients undergoing brain surgery.MethodsA total of 76 patients with severe craniocerebral injury undergoing surgical treatment in department of cerebral surgery were selected and randomly divided into two groups. A total of 38 cases in the control group were given routine nursing after the operation, and 38 cases in the experimental group was treated with routine nursing care on the basis of routine nursing. The levels ofp(O2), SaO2,p(CO2), daily sputum volume, sputum suction times, suction time, ICU time, mortality and the incidence of adverse reactions in hospital were observed.ResultsAt 7 d, the levels ofp(CO2) and SaO2in the experimental group were higher, while thep(CO2) level was lower than that at 1 d. Compared with the control group, thep(O2) and SaO2levels of 7 d in the experimental group were higher, and the level ofp(CO2) was lower than that of the control group(P<0.05). The experimental group had more daily sputum volume, and less sputum suction times and suction time than the control group. The hospitalization time of ICU in the experimental group was less, and the mortality rate was lower, the incidences of VAP, tube blockage and sputum scab in the experimental group were lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionTargeted nursing for patients with severe craniocerebral injury can improve the oxygen partial pressure and arterial oxygen saturation, reduce carbon dioxide partial pressure, promote the patients sputum excretion, reduce ICU hospitalization time, mortality, and incidence of adverse reactions, so it is worthy of clinical application.

craniocerebral operation; targeted airway care; expectoration effect; ventilator associated pneumonia

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-053-04

10.7619/jcmp.201720017

2017-07-16