廖中梅, 唐志红

(四川大学华西医院 重症医学科, 四川 成都, 610041)

ICU患者应激性高血糖的危险因素分析及护理干预对策

廖中梅, 唐志红

(四川大学华西医院 重症医学科, 四川 成都, 610041)

目的探讨ICU患者应激性高血糖发生的危险因素，并提出护理干预对策。方法回顾性分析本院ICU于2015年2—12月收治的530例患者的临床资料，对可能导致应激性高血糖发生的因素进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果年龄、病因、BMI、APACHE Ⅱ评分差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析发现，年龄≥60岁，病因为脑梗死、重症胰腺炎及颅脑损伤, APACHE Ⅱ评分>15分、BMI≥24 kg/m2是应激性高血糖发生的独立危险因素。结论ICU应激性高血糖患者的病死率较高，应对重点患者加强监测，采用有针对性的护理措施。

ICU; 应激性高血糖; 危险因素; 护理干预

应激性高血糖是ICU患者比较常见的并发症，主要是在严重创伤、感染等应激状况下，机体能量和物质代谢异常所致。应激性高血糖是衡量ICU患者疾病严重程度的重要标志[1], 其可导致多种并发症，如严重感染、多器官功能衰竭，是预后的一个影响因素。有研究[2]报道，应激性高血糖可显著升高ICU患者的病死率。目前，临床上缺乏对应激性高血糖的认识，也缺少统一的应对策略。因此，对ICU患者应激性高血糖的危险因素进行分析，做到有效预防十分重要。本研究回顾性分析本院ICU于2015年2—12月收治的530例患者的临床资料，对应激性高血糖的危险因素及其对预后的影响进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

530例ICU患者，纳入标准: 家属均签署知情同意书; 年龄≥18岁; 研究获得医院伦理委员会批准。排除糖尿病病史的患者。其中男324例，女206例; 年龄34～72岁，平均(55.2±10.5)岁; 原发病: 重症颅脑损伤及脑梗死208例，重症肺炎24例，肺部感染108例，多器官功能衰竭84例，脓毒血症36例，肾功能衰竭18例，重症胰腺炎4例，其他48例。根据患者入院第1个24 h测定的血糖水平，应激性高血糖的诊断标准，空腹血糖6.1 mmol/L, 随机血糖≥11.1 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 制定调查表格: 由项目负责人对参与课题的研究人员进行培训，培训合格后参与本课题的研究，提高调查的准确性。利用病案查询系统查询本院ICU于2015年2—12月收治ICU患者，获得完整病历的有530例。对以上患者的一般资料进行分析，结合临床经验及查阅相关文献，根据可能导致患者出现应激性高血糖的因素，制定并逐项填写统一的调查表格。

1.2.2 一般情况: 设计一般资料调查表，包括姓名、年龄、性别(男、女)、体质量指数(BMI)、病因(重症颅脑损伤及脑梗死、重症肺炎、肺部感染、多器官功能衰竭、脓毒血症、肾功能衰竭、重症胰腺炎等)及APACHE Ⅱ评分。根据患者入院时的血压、体温、心率、呼吸、血氧饱和度、血PH值、吸入氧浓度、肺泡氧气分压、血肌酐等情况进行APACHE Ⅱ评分。APACHE Ⅱ评分共包括4个部分，分别为年龄、慢性健康状况、急性生理指标、GCS评分[3], 总分为以上4项评分之和。

1.3 统计学处理

统计学软件采用SPSS 15.0, 计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对样本t检验，计数资料采用[n(%)]表示，等级资料采用卡方检验，单因素秩和检验对各种危险因素进行分析，将经筛选出的指标作为自变量，进行多因素logistic回归分析，计算各影响因素的优势比(OR)及回归系数，检验水准α=0.05, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 ICU患者应激性高血糖的单因素分析

530例患者在年龄、病因、BMI、APACHE Ⅱ评分、病死率方面的差异有统计学意义(P<0.05), 性别方面差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 ICU患者应激性高血糖的单因素分析[n(%)]

2.2 ICU患者应激性高血糖的多因素logistic

回归分析

多因素Logistic回归分析发现，年龄≥60岁，病因为脑梗死、重症胰腺炎及颅脑损伤, APACHEⅡ评分>15分、BMI≥24kg/m2是应激性高血糖发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 ICU患者应激性高血糖的多因素logistic回归分析

3 护 理

3.1 应激性高血糖风险判定

本研究结果显示，年龄≥60岁，病因为脑梗死、重症胰腺炎及颅脑损伤、APACHE Ⅱ评分>15分、BMI≥24 kg/m2是应激性高血糖的危险因素。因此，在患者入ICU时应立刻全面了解原发病和当前的病情，采用APACHE Ⅱ评分系统进行评定，对于高危患者进行重点护理，制定应激性高血糖护理风险预案[4]。

3.2 加强对血糖水平的监测

采用试纸法监测患者的末梢血糖，频率为4 h/次，监测过程中注意消毒。采血过程中注意让血自然流程，避免按压对检测结果的影响。根据监测患者的血糖水平及时给予相应的治疗，对于已经出现高血糖的患者暂停输入含糖液体1～2 h在进行治疗，可采用胰岛素泵输注治疗。治疗的同时密切观察患者的瞳孔、生命体征以及意识的变化。

3.3 饮食护理

根据患者的标准体质量及身高计算患者每日所需要的总热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物等，避免高糖食物的摄入。已经出现应激性高血糖的患者每日提供104.5～146.3 kJ/(kg·d)的热量[5], 保证机体营养，以提高抵抗力。对于采用鼻饲肠内营养的患者，将肠内营养速度控制在4 mg/(kg·min)以内，能够有效预防高血糖的发生。同时尽可能使用脂肪乳剂和葡萄糖等能力同时输入，将脂肪乳剂供能控制在非蛋白质热量的30%～50%, 调整输入液体的种类和量。

3.4 预防低血糖发生

根据ICU血糖经验交班单以及血糖监测值的情况制定血糖控制的个体化方案。一旦发生低血糖，须立刻停止胰岛素应用并将患者情况及时反馈给医生，可用50%的葡萄糖20 mL静脉输注[6]。夜间加强巡视，尤其是加强对昏迷、老年患者的重点观察，减少夜间低血糖发生。对于禁食的危重患者，适当减少胰岛素的用量，缩短血糖的监测时间。

4 讨 论

近年来, ICU收治的患者逐渐增多，应激性高血糖再ICU患者中的发生率较高。应激性高血糖是指在无糖尿病证据但严重疾病期间出现的短暂性高血糖。过高的血糖可损害线粒体的功能，抑制天然免疫系统功能，并上促调炎性细胞因子的水平，导致多器官功能衰竭。ICU患者应激性高血糖的发生对预后有一定的影响。研究[7]报道，危重患者早期血糖波动是患者入住ICU后28 d死亡的独立危险因素，其血糖管理和治疗需要引起重视。有研究[8]对心肌梗死与脑梗死患者急性期发生应激性高血糖的危险因素进行分析，结果发现，年龄、三酰甘油、白细胞计数是患者发生应激性高血糖的独立危险因素。本研究选取530例ICU患者为研究对象，对发生应激性高血糖的危险因素进行调查，结果发现，年龄≥60岁，病因为脑梗死、重症胰腺炎及颅脑损伤, APACHEⅡ评分>15分、BMI≥24 kg/m2是应激性高血糖的独立危险因素。

应激性高血糖的发生机制可能是由于应激刺激丘脑—垂体—肾上腺轴过度兴奋，肝糖原和肌糖原分解加快，胰岛素反向调节激素分泌增多，机体出现胰岛素抵抗，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应[9]。对重症颅脑损伤以及脑梗死的患者而言，患者可因脑干的损伤及糖调节中受损或受到影响，破坏了机体自身的胰岛素、胰高血糖素平衡，而发生应激性高血糖。高血糖的出现不仅降低了机体免疫力，而且可增加血液粘度，加重脑缺血和缺氧。对于重症胰腺炎患者机体处于应激状态，出现胰岛素抵抗，胰岛B细胞损害，导致内分泌功能紊乱[10]。另一方面，休克、低血压等因素的影响下儿茶分泌的释放增加，抑制了胰岛素的分泌，导致血糖升高。年龄也是影响应激性高血糖的重要因素，这可能与随着年龄的增加，患者的创伤性应激反应更为剧烈，且循环中炎症蛋白水平程度升高，线粒体功能下降，三酰甘油堆积有关[11]。本研究结果还显示，体质量也是应激性高血糖发生的危险因素，对于BMI 24 kg/m2的患者，其发生应激性高血糖的风险性升高，这可能由于体质量较大的患者一般合并有多重基础疾病，如血脂紊乱、脂肪肝，而且患者常伴有不同程度的胰岛素抵抗，容易发生应激性高血糖。APACHE Ⅱ评分常用于评估患者的预后，其评分越高，患者的病情越重，与应激性高血糖的发生程度较为一致[12]。因此，对于ICU患者早期采用APACHE Ⅱ评分系统进行病情严重程度的判断是十分重要的，同时还能作为糖代谢紊乱情况的重要参考。

综上所述, ICU应激性高血糖患者的病死率较高，应对重点患者加强监测，采用有针对性的护理措施。

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RiskfactorsandnursinginterventionmeasuresofstresshyperglycemiainICUpatients

LIAOZhongmei,TANGZhihong

(ICU,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ObjectiveTo explore the risk factors of stress hyperglycemia in patients with ICU, and to put forward the countermeasures of nursing intervention.MethodsThe clinical data of 530 ICU patients in our hospital were retrospectively analyzed, factors that may lead to stress-induced hyperglycemia were given Logistic single factor and multi factor regression analysis.ResultsThere were significant differences in age, etiology, BMI, APACHE Ⅱ score (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age ≥60 years old, cerebral infarction, severe acute pancreatitis and traumatic brain injury, APACHE score>15 points, BMI ≥24 kg/m2were independent risk factors for the occurrence of stress hyperglycemia.ConclusionMortality of ICU stress hyperglycemia patients is high, so the monitoring and targeted nursing measures should be strengthened.

ICU; stress hyperglycemia; risk factors; nursing intervention strategies

R 473.5

A

1672-2353(2017)20-035-03

10.7619/jcmp.201720011

2017-04-18

唐志红