欧小容

双流区第一人民医院普外科，四川成都 610200

全面病历质量管理在住院病历质量控制中的作用

欧小容

双流区第一人民医院普外科，四川成都 610200

目的 探究全面病历质量管理在住院病历质量控制中的应用价值。方法 选择2016年1—12月实施全面病历质量管理的1 200份住院病历为研究对象，将其设置为研究组；另外选择2015年1—12月未实施全面病历质量管理的1 200份住院病历将其设置为对照组，比较管理效果。结果 研究组病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率分别为（96.11±1.23）分、（2.04±1.25）、（89.24±3.55）%，对照组分别为（84.33±1.51）分、（6.34±1.43）、（67.85±3.62）%，两组比较，研究组明显优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在住院病历质量控制中应用全面病历质量管理可优化管理质量，临床应用价值高，可推广应用。

全面病历质量管理；住院病历；质量控制

病历是患者在住院期间诊断、治疗、转归等全部信息的记录表，涵盖文字、影像资料等各种信息[1]。病历是支撑临床教学、科研相关工作顺利开展的重要信息库。对病历进行规范化管理，保证其真实性、准确性，对于提升医院诊疗水平、保护患者合法权益、保证医院各种医疗工作的有序开展、减少医患纠纷均具有重要意义[2]。该院于2016年1月开始实施全面的病历质量管理，有效保证了病历质量控制。该研究以该院2015年1—12月1 200份住院病历及2016年1—12月住院病历为研究对象，展开研究分析，现将研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院肿瘤内科、骨外科、血液病科、心血管内科、呼吸道内科、神经外科、急诊科等20多个科室为研究对象，选择2016年1—12月实施全面病历质量管理的1 200份病历作为研究组，其中男698例，女502例；患者的年龄分布在23～85岁之间，平均年龄为（49.55±4.32）岁。另外选择2015年1—12月未实施全面病历质量管理的1 200份病历作为对照组，其中男685例，女515例；患者的年龄分布在22～86岁之间，平均年龄为（49.06±4.87）岁。对比分析两组患者一般资料，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），可比性强。

1.2 方法

1.2.1 对照组 2015年1—12月医院实施常规病历质量控制，具体方法如下。

①质量控制：根据医院的实际情况设立院级病历质量专家组，小组中的成员均为质控专家。每月对医院各科室病历进行抽查管理，对于抽查中发现的问题进行规范整改，抽查的病历数应为每月出院患者的30%。

②质控复核：医务部质控复核部门不定时对病历质量专家组抽查的病历进行复查，对于发现的问题及时反馈给质控小组，监督其整改。

1.2.2 研究组 2016年1—12月医院，予以全面病历质量管理，具体方法如下。

①采用多元化主体管理：在病历质量专家组设置基础上，设置科室质控组、个体自控管理组。首先，将各科室的主治医生纳入到病历质控管理当中，成立规范的科室病历质控组，由主治医生定期对病历内涵进行评估，保证病历质控管理质量。此外，在各病历当中，选择重点人群、注意重点环节，确定病历质量控制的关键环节，建立个体自控管理组，提升管理质量水平。

②增加病历质量控制反馈和交流环节：在病历质量控制管理中增设现场反馈和交流环节，拉近质控管理专家与一线医生的距离，及时将病历质量控制中发现的问题反馈给临床医生，缩短整改时间，提升管理质量；另外，可以在医院周例会中将发现的问题进行公示，各科室之间进行沟通交流，促进科室病历质量控制工作的整改。

③开展全程质控，将环节质控与终末质控统一起来：在住院病历质量控制当中，开展全程质控。首先，关注病历档案中诊断、治疗、后期随访等各个环节进行高效监管，提升质量控制管理质量；此外，要注重将终末质控纳入到管理当中，重点关注死亡、危重、疑难病历的管理问题。

④强化培训：病历质量控制需要医护人员、医技人员的共同参与，强化培训是提升管理质量的关键。医院应定期对医生、护士及相关管理人员进行综合培训。在培训过程中要注重将易于发生的问题进行总结，针对性的开展培训，提升相关人员的病历质量控制主观意识，自觉参与到质控当中。

⑤应用电子病历：传统的手写病历，由于人为原因很容易发生错误，在病历质量控制中应用电子病历，保证各种病历档案的及时更新，降低错误发生率。

⑥加强对患者的护理管理：在临床当中对患者的病情状况、一般资料信息全面了解，在此基础上为患者制定针对性的护理方案，强化护理实施，详细记录护理实施的时间、方法、过程、应用的技巧、临床效果情况，根据每次记录情况对患者的康复情况、护理质量做出评估，并及时调整护理方案。实现护理管理环节的明确化、规范化、科学化。

1.3 观察指标

统计比较前后两阶段病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率[3]。病历评分：对各科室患者的病历的精准度、规范性进行综合评分，计算平均分。病历缺陷指数：指的是病历质量控制当中，发生质量缺陷的频率。病历缺陷整改率：对于病历质量控制中发生的质量缺陷事件进行整改的比例。

1.4 统计方法

对于研究中涉及的相关数据使用SPSS 21.0统计学软件处理,病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率等计量资料均使用均数±标准差(x±s)形式表示，对两组的数据比较结果采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对两组病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率进行比较，研究组病历评分、病历缺陷整改率明显高于对照组，而病历缺陷指数明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 对比两组病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率（x±s）

3 讨论

病历管理是医院管理中的一项重点工作，其管理质量水平直接影响着医院的整体医疗质量水平，关乎医院工作的运行情况质量控制[4]。病历是记录患者诊疗的数据及文字资料，具有法律效力，保证其真实有效是保证患者合法权益的前提和基础，提升医院住院病历质量控制质量，一直是医院管理工作中关注的重点问题[5]。其根本目的在于监督医院诊断、检查、治疗操作的规范性，减少操作中的缺陷事件，对于缺陷事件及时整改，降低病历质量控制中潜在的风险。

全面质量管理，是在住院病历质量控制中完善相关制度和组织，提升管理技术，优化病历质量控制管理[6]。该种质量控制管理方式在企事业单位中都有应用，但是在医院病历质量控制管理中很少应用[7]。近年来，该院将该种管理方式引入到住院病历质量控制当中，取得了良好管理效果。该研究通过对比研究分析，探究全面病历质量管理在病历质量控制中的应用价值。经比较发现研究组病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率均优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这一研究结果提示全面病历质量管理在病历质量控制中具有较高的临床应用价值。

全面病历质量管理，是以医院医疗质量为中心，立足于全体医护人员，采用精确化、规范化、科学化的管理方式进行质量控制，保证患者满意的基础上，获得更高的社会及经济收益[8]。其主要思路在于监督病历管理的各个环节，及时发现存在的缺陷问题，尽快对存在的问题进行整改，从而实现有效的病历质量控制。该研究中对研究组予以全面病历质量管理，在常规病历质量控制基础上，采用多元化主体管理，并开展全程质控，将环节质控与终末质控统一起来，实现了全程管理，保证及时发现管理中的缺陷问题，在此基础上，增加病历质量控制反馈和交流环节，提升病历缺陷整改率。此外在管理过程中应用电子病历、强化管理培训、加强对患者的护理管理，进而提升综合管理质量，优化护理效果。因此研究组病历评分、病历缺陷指数、病历缺陷整改率均优于对照组，病历质量控制效果更好。

综上所述，在住院病历质量控制中应用全面病历质量管理能够有效提升病例质量控制效果，值得推广应用。

[1]常玮.全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果[J].中国卫生产业,2015,12(29):178-180.

[2]陈德美.浅析电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].医药前沿,2016,6(19):355-356.

[3]杨明珠,王凤华.质量管理工具—特性要因图在神经外科出院病历按时归档中的应用[J].江苏医药,2016,42(4):487-488.

[4]方钱,李永昌,刘玉秀,等.“三生”参与下的住院病历质量控制模式探讨[J].东南国防医药,2017,19(2):207-209.

[5]武芳,伍祥林,刘海霞.PDCA循环在病历质量管理中的应用实例研究[J].现代预防医学,2015,42(9):1636-1639.

[6]李戈.分析基于电子病历的医疗质量管理系统设计与应用[J].河北医学,2017,23(3):526-528.

[7]谢敏,唐建中.对提高我院外科病历书写质量的探讨[J].中国医疗管理科学,2017,7(2):37-40.

[8]施琼,张红英,吕裕霞,等.眼科病历质量缺陷分析及其防范措施[J].武警医学,2016,27(2):158-160.

Effect of Total Medical Record Quality Management in the Quality Control of Hospitalized Records

OU Xiao-rong

Department of General Surgery,Shuangliu District First People’s Hospital,Chengdu,Sichuan Province,610200 China

Objective To study the application value of total medical record quality management in the quality control of hospitalized records.Methods 1200 pieces of hospitalized records with total quality management from January to December 2016 were selected as the research group,and 1200 pieces of hospitalized records with total quality management from January to December 2015 were selected as the control group and the management effect was compared between the two groups.Results The medical record score,medical record defect index and medical record rectification rate in the research group were better than those in the control group,[(96.11±1.23)points，(2.04±1.25),(89.24±3.55)%vs(84.33±1.51)points，(6.34±1.43),(67.85±3.62)%],and the differences were obvious（P＜0.05）.Conclusion The application of total medical records quality management in the quality control of hospitalized records can optimize the management quality and the clinical application value is high,and it can be promoted and applied.

Total medical record quality management;Hospitalized records;Quality control

R197

A

1672-5654（2017）09（c）-0001-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.27.001

欧小容（1976-），女，四川射洪人，本科，主管护师，研究方向:普外科病历质控。

2017-06-21）