河南省焦作市第二人民医院（454000）王志华

宽QRS心动过速是临床内科较为常见的心血管急性病症，是以QRS时限在0.12s及以上、频率大于100bpm为主要特征的一种心动过速，发病原因主要是心脏器质性病变、电解质紊乱、药物中毒等[1]。宽QRS心动过速的发生部位不同，包括室性、室上性，在临床诊治方法和预后方面也不尽相同。对于该病症的鉴别诊断相对复杂，当前临床上主要应用体表12导联心电图进行分析和诊断。为进一步掌握宽QRS的临床情况，本文对近两年我院诊治的85例宽QRS心动过速患者的临床情况进行回顾性研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2015年1月～2017年1月在我院住院治疗的85例宽QRS心动过速患者的临床资料进行回顾性分析。均通过心电图、心脏电生理等检查确诊，排除意识障碍、室速、心律失常等患者。其中，男患者48例，女患者37例；20～67岁，平均（43.3±4.1）岁。

1.2 方法 本组患者均在入院后7d内接受心脏电生理检查。具体操作：对双侧股静脉和颈内静脉进行常规穿刺，再分别置入4根间距为10mm的6F四极电极导管，再置于高位右房、希氏束、右室心尖部及冠状静脉窦等部位，详细记录所在位置的心内电图。然后对右心房、右心室进行程序刺激，诱发出和入院时形态一致的宽QRS心动过速，并记录好相应的心内电图，明确激动发生位。通过单盲法，每一例患者的心电图均由专业且经验丰富的心电图诊治医生进行阅读，并测量有关数值，每一例患者最少有1份心电图得到分析，倘若1份以上，那么选用质量最佳的心电图，通过Brugada四步诊断法进行独立诊断。

附表 不同心室率患者的血流动力学比较[（±s）mmHg]

附表 不同心室率患者的血流动力学比较[（±s）mmHg]

组别 例数 收缩压 舒张压 动脉压＜180bpm 54 100.81±12.20 63.45±9.47 75.85±11.62＞180bpm 31 122.73±11.42 85.47±10.23 98.27±10.43 t 8.158 10.021 8.880 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 统计方法 应用Excel文档对本调查资料进行整理，再应用SPSS18.5软件进行统计处理，计数数据用均数和标准差（±s）表示，组间以t 检验，P ＜0.05表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 本组患者的临床表现 本组85例患者中，37例通过心脏电生理检查证实存在旁道，其中8例在心动过速停止后显性预激，左、右前游离壁旁路分别有9例、11例，左侧旁路13例，左侧间隔旁路4例；房室结双径路20例；此外，7例患者窦律时呈右束支阻滞，2例患者窦律时呈左束支阻滞。

2.2 鉴别诊断情况 本组患者在通过心脏电生理检查确诊后，应用Brugada四步诊断法、室速开展鉴别诊断，73例排除室速，为室上性心动过速伴室内差传或者束支阻滞；10例诊断室速，通过Brugada分步诊断，5例非室速，属于室上性心动过速经旁路顺传；5例误诊，左后旁路3例，转复后存在显性预激；扩张性心肌病2例，转复后伴完全性室内阻滞。通过测定，Brugada四步诊断法的敏感性为100%，特异性91.7%。

2.3 血流动力学变化 依照患者出现心动过速时心室率分成＞180bpm组（32例）和＜180bpm（54例）患者，通过血压测定，前组患者的收缩压、舒张压及动脉压均高于后组患者，差异有统计意义（P＜0.05），如附表所示。

2.4 临床转归情况 本组85患者中，19例患者自行转复，48例患者通过药物治疗后转复，11例在用药治疗不理想后经电转复，7例显性预激导致逆传型房室折返性心动过速患者因心室率过快，血流动力学变化进行紧急处理，无死亡病例。

3 讨论

临床上对于宽QRS心动过速的诊断大部分是通过电生理检查实现的，通常经对心房或心室开展程序刺激诱发出宽QRS心动过速之后，进行常规12导联心电图检查，同时记录起搏点位，再系统分析心电图形态学表现[2]。所以，该类患者和临床观察到的宽QRS心动过速患者存在差异。本研究中，85例患者属于自发性室上性宽QRS心动过速，通过心脏电生理检查确诊，和临床研究报道基本一致。

对于室上性宽QRS心动过速通常多见于以下三种情况：①室上性心动过速发生时，合并功能性束支阻滞，或者心电图表现左或右束支阻滞图形；②冲动自房室旁路下传；③在基础状态下出现束支阻滞或者室内阻滞，在发生室上性心动过速时心室激动表现为原有束支阻滞图形[3]。本研究中的85病例涵盖了上述情况。此外，对比分析心室率＞180bpm和＜180bpm患者的血流动学情况，前者的收缩压、舒张压、动脉压均高于后者（P ＜0.05）。可以看出，心室率过大会影响心室充盈，引起血压降低。本研究在心电图独立检查后，应用Brugada四步诊断法进行诊断，特异性达到91.7%%，敏感性100%，与相关研究报道基本一致[4]。表明Brugada四步诊断法在宽QRS心动过速诊断中有重要价值。在确诊后需对患者进行针对性处理，宽QRS心动过速的临床表现主要是血压降低、晕厥、心脑供血不足等，需当即采取直流电转复[5]。对于宽QRS心动过速的辨别诊断须做好这几点：①细致查找是否存在房室分离有关证据，这是最为关键的；②测定QRS波宽有无在140ms以上，在未应用抗心律失常药物，特别是Ic一类药物，排除预激综合征诱发的旁道顺传心动过速下，如在140ms以上则有利于诊断，而低于140ms时不存在鉴别意义。③观察心动过速额面电轴是否存在极左偏，如果存在，则有利于诊断；④QRS波在表现为右束支阻滞样形态，V1导联表现为rSR三相变化时，高度提示的室上性心动过速；如果导联表现为其他形态单或双向变化，则警惕是室性心动过速[6][7]。

综上而言，室上性宽QRS心动过速临床鉴别诊断难度较大，应明确其临床表现，掌握鉴别点，可应用心电图、Brugada四步诊断法联合检查和诊断。