北京市昌平区医院（102200）王大捷

对我院自2010年11月～2016年11月期间65例幕上高血压脑出血患者应用keyhole显微技术治疗，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

附图 keyhole显微技术治疗高血压脑出血过程。A：术前；B：术后；C：小骨瓣；D：手术示意图

1.1 一般资料 患者65例，男40例，女25例；年龄35～82岁，平均65岁。患者既往均有高血压病史，起病急骤，继而出现不同程度的意识障碍，GCS评分在8～13分之间；全部患者均出现不同程度肢体运动障碍。头部CT提示脑出血位于幕上，其中壳核56例，丘脑4例，皮层下5例，合并破入脑室10例，平均出血量为42ml。

1.2 手术方法 患者手术均采用全麻方式下进行，首先根据术前头颅CT对血肿部位定位，以血肿量最大层面为中心，在患者颞部做一长约4～5cm的切口，直至颅骨，梳状牵开器撑开切口，颅骨钻孔，铣刀铣开直径2～3cm骨窗，“十”字切开硬脑膜，电凝颞中回部位皮质层1cm，脑穿刺针探查明确血肿部位后，皮质造瘘约1cm，根据keyhole技术要求动态调整显微镜角度，通过锁孔效应(keyhole effect)(从一孔可见远处较大的空间。利用颅内自然间隙以一条最小创伤手术通道可以在脑的深部获取离孔越远越大的操作空间)缓慢吸出相应方向血肿，并用生理盐水冲洗。除明确活动性出血电凝止血外，小的渗血尽量以明胶海绵或止血纱轻压止血。根据血肿清除及止血满意程度，血肿腔可以或不留置引流管，缝合硬膜，复位骨瓣并固定。合并脑室内积血者，另置管行侧脑室外引流。术后应用镇静，降血压药物维持血压稳定，防止再出血；防治肺部感染，泌尿系感染，应激性溃疡出血；维护心肾功能，维持水电解质平衡及营养支持治疗；加强预防褥疮、下肢深静脉血栓等护理。放置颅内引流管者，根据头CT复查情况，多于48小时内拔除；脑室外引流者，根据引流液颜色；颅内压及头CT复查情况，多于7 天内拔除，同时配合腰椎穿刺促进血性脑脊液清除。详见附图。

2 结果

术后患者均于24h内复查头颅CT，清除血肿90%以上者45例，清除80%～90%者l0例，清除70%～80%者6例，清除60%～70%者4例。术后死亡3例，占4.6%；存活62例，经3月～1年随访，生活质量按日常生活能力(ADL)评价：I级(完全恢复日常生活)18例占27.6%。Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)20例占30.7%，III级(需人帮助，扶拐可走)17例占26.1%，lV级(卧床不起但意识清楚)5例占7.6%，V级(植物生存状态)2例占3.0%。

3 讨论

锁孔(keyhole)手术是一种微创理念：根据具体的病变及影像学和局部解剖学特点，进行精确的个体化设计，选择到病变的最佳手术通道。在既能完美的处理颅内病变，又将脑组织、神经、血管损伤降低到最低水平[1]。我院应用keyhole显微技术治疗高血压性脑出血可以有效清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，取得了满意的疗效，比目前穿刺引流及常规骨瓣开颅有较多优势，现分述如下。相对穿刺引流的优势在于：①血肿清除速度及清除量较穿刺引流大大提高，可快速高效解除脑组织压迫。②由于穿刺引流多为盲穿，且无有效止血措施，因此，脑组织损伤及出血几率较keyhole显微术式直视下止血高。由于高血压脑出血术中并不强调骨窗越大越好，只要能达到显露术野、清除血肿、止血的目的即可[2]。故keyhole显微术式较传统骨瓣开颅具有下列优势：①开颅操作较传统骨瓣开颅程序简化，能迅速进入血肿腔清除血肿，迅速解除占位效应，降低颅内压，有效防止脑组织继发性损伤。②由于切口小，骨瓣小，显微镜下操作，使得其创伤程度较传统骨瓣开颅降低，利于患者术后康复。③由于手术创面小，脑组织仅有约2.5×2.5cm的面积与空气暴露，手术操作时间较传统骨瓣开颅缩短，因此大大降低术后感染几率，减少抗菌素的应用。④由于keyhole技术是在显微镜下进行操作，可以清晰的辨认出血肿区的出血动脉并电凝止血，避免对周围血管的盲目电凝等损伤，保护周围重要血管，做到既有效止血，又能防止术后脑梗塞并发症的发生。⑤由于手术通道精心设计在血肿距皮质最近区域，可以减少皮质造瘘的损伤，另外由于受到孔径的限制，脑的牵拉多被限制在2.5cm内，牵拉伤因此也降到了最小程度，所以进一步降低脑组织损害。⑥由于应用keyhole技术治疗高血压性脑出血使患者整体的手术，用药及康复时间缩短，相应的医疗费用也进一步降低，使患者的经济负担减轻。综上所述，应用keyhole显微技术治疗高血压性脑出血，可以微创、及时、有效清除血肿，降低颅压，解除或终止脑疝的病理变化改善高血压脑出血患者的预后，提高生存率，减少死亡率及致残率。