潘科+梁春平+陈欣杰

【摘要】 目的 探讨人工肱骨头置换在老年肱骨近端粉碎性骨折治疗中的临床应用价值。

方法 16例老年肱骨近端粉碎性骨折患者， 采用人工肱骨头置换术治疗， 术后按肩关节功能Neer评分标准， 对患者术后的肩关节功能进行评分， 观察效果。结果 所有患者随访6～24个月， 切口均Ⅰ/甲愈合， 未见肩关节脱位、假体周围骨折、假体松动、骨髓炎等并发症。术后6个月肩关节Neer评分：优2例， 良10例， 可3例， 差1例， 优良率75%。结论 采用人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折利于患者术后肩关节早期功能锻炼， 肩关节功能恢复好， 是目前治疗老年肱骨近端粉碎性骨折很好的治疗方法， 值得临床推广应用。

【关键词】 人工肱骨头置换；肱骨近端粉碎性骨折；肩关节功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.057

肱骨近端粉碎性骨折常见于中老年患者， 由于老年患者多伴有骨质疏松， 以往采用的切开复位锁定钢板内固定术术中常见复位困难， 术后容易并发螺钉切割、内固定失效、肱骨头缺血坏死等并发症。2010年1月～2016年12月本院采用人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折16例， 取得了良好的临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年1月～2016年12月收治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者16例， 其中女10例， 男6例， 年龄最大85岁， 最小72岁， 平均年龄77.6岁。合并有肱骨头脱位3例， 伴有臂丛神经挫伤1例。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前处理 术前常规拍摄肩关节正位及穿胸位X线片， 行肩关节CT扫描及去除肩胛盂的二维及三维重建。假体采用北京优材京航生物科技有限公司生产的钛合金人工肱骨头。

1. 2. 2 手术方法 患者取沙滩椅位， 患肢全部消毒， 所有患者均采用Thompson入路， 患肢稍外展， 切口起于喙突与肩峰之间连线的中点， 向下向外， 终于三角肌粗隆以上， 切开皮肤和皮下组织， 从三角肌与胸大肌间隙内侧缘1 cm处钝性分离三角肌暴露骨折端， 清除骨折端血痂， 确认肱二头肌长头腱及其腱沟， 于肩胛盂处用尖刀切断肱二头肌长头腱， 仔细辨认大小结节， 如大小结节未完全分开可于肱二头肌长头腱沟处用骨刀凿断， 用2-0爱惜康线依次于肌腱止点处缝扎大小结节并向两侧牵拉， 切开关节囊， 取头器取出肱骨头并测量大小， 咬骨钳修整肱骨近端骨皮质， 用2.0 mm克氏针依次于大小结节及肱骨近端骨皮质处钻孔， 并于肱骨近端钻孔处预先穿入爱惜帮线以备缝合固定大小结节， 行肱骨髓腔扩髓确定假体型号， 插入假体试模， 确定假体高度， 保持假体后旋25～30°， 并做好标记。调制骨水泥并于拉丝期置入肱骨髓腔， 依据原先做好的标记插入人工肱骨头， 维持人工肱骨头位置至骨水泥凝固。将穿过肱骨近端的爱惜帮线穿过大小结节预先钻孔处， 复位大小结节， 横向及纵向分别结扎固定大小结节。如肩袖与骨块分离， 可用锚钉缝合固定。将肱二头肌肌腱保持适当张力下重建于肱骨近端肱二头肌沟处， 切口置负压硅球一根， 逐层缝合关闭切口。

1. 2. 3 术后处理 术后三角巾屈肘90°懸吊固定6周， 平卧位时患肢肘下垫枕适当抬高以避免三角肌前侧肌纤维过分紧张。引流管24～48 h内拔除。术后第2天起被动行患肩关节钟摆样运动及画圈功能锻炼， 并逐渐增加活动范围， 4周后行肩关节主动功能锻炼。拔除引流管后查肩关节正位片及穿胸位片， 术后前3个月内每个月复查X线， 后每3个月复查X线。

1. 3 疗效评定标准 肩关节功能按照Neer肩关节功能评分标准[1]， 总分100分， 其中疼痛35分， 功能30分， 活动范围25分， 解剖位置10分。术后评分>90分为优， 80～90分为良， 70～79分为可， <70分为差。

2 结果

所有患者随访6～24个月， 切口均Ⅰ/甲愈合， 未见肩关节脱位、假体周围骨折、假体松动、骨髓炎等并发症。术后

6个月肩关节Neer评分：优2例， 良10例， 可3例， 差1例， 优良率75%。

3 讨论

3. 1 人工肱骨头置换的适应证 肱骨近端解剖锁定钢板一直以来被作为肱骨近端骨折手术治疗的金标准， 但随着社会老龄化程度的增高， 伴有严重骨质疏松的老年肱骨近端粉碎性骨折患者越来越多， 这给肱骨近端解剖锁定钢板固定此类骨折带来了各种困难：如术中骨折端难以复位、骨质疏松致钢板螺钉难以牢固固定骨折端、术后容易发生螺钉切割肱骨头致内固定失败、术后肱骨头缺血坏死等。人工肱骨头置换早期仅用于肱骨近端肿瘤切除后的重建， 后被应用于肱骨近端粉碎性骨折， 但由于早期适应证掌握不规范， 使得人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折取得的疗效褒贬不一。随着人工肱骨头材料、假体设计的进步和临床经验的积累， 对于老年肱骨近端粉碎性骨折的患者， 肱骨头置换术逐渐受到临床医生的重视。Compito等[2]应用不同方法治疗肱骨近端骨折， 保守治疗满意度为5%， 切开复位内固定满意度为30%， 肱骨头置换满意度为80%。吴昊等[3]研究认为切开复位肱骨头坏死率为8.3%， 术后肩关节疼痛发生率为8.3%， 术后异位骨化发生率11.1%， 人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效优于锁定钢板内固定术， 且术后并发症少。但也有研究结果[4]认为人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折长期随访效果不满意， 且可有一定的并发症发生。目前临床上尚无人工肱骨头置换适应证的统一认识或指南， 有研究认为肱骨头粉碎性骨折， 可能出现肱骨头无菌性坏死， 是人工肱骨头置换的手术指征， 老年肱骨近端三或四部分骨折， 尤其是骨质疏松患者， 适于肱骨头置换[5]。本院人工肱骨头置换的手术指征为老年肱骨近端粉碎性（四部分）骨折或肱骨头粉碎性骨折， 尤其伴有骨质疏松的患者。对70岁以下的肱骨近端粉碎性骨折作者首选切开肱骨近端解剖锁定钢板固定。因为通过临床观察对于老年伴有骨质疏松的肱骨近端粉碎性骨折， 钢板螺钉固定不能到达初始稳定， 容易并发螺钉切割肱骨头及骨折端移位致内固定失效[6-8]。而对于不伴有明显骨质疏松的年龄较小的肱骨近端粉碎性骨折， 钢板螺钉能达到初始稳定， 术后即使发生肱骨头或大结节部分缺血坏死， 由于肩关节不是负重关节， 通过早期功能锻炼仍能获得一个功能良好的肩关节。endprint

3. 2 正确安装人工肱骨头假体是重中之重 肩关节置换术后功能的恢复与假体安放的位置、肩周软组织的修复与平衡、术后功能锻炼相关。肱骨头假体安置位置不恰当将引起术后肩关节不稳、肩关节脱位及肩峰撞击等并发症， 导致肩关节功能明显受限。术中假体安置应注意以下几点：①选择大小合适的肱骨头假体：选择大小合适的肱骨头不仅有利于肩关节的稳定性， 还有利于肩袖的解剖重建。过小容易导致肩关节松弛及肩关节脱位， 过大容易导致肩峰撞击及复位困难。常规测量取出的肱骨头大小， 一般选择比自体肱骨头小1 mm肱骨头假体。②反复确认假体高度：调制骨水泥前作者通过以下两个方法确认假体高度， 一是测量假体肱骨头顶点至胸大肌肱骨止点最上缘距离， 保持在5.1 mm左右， 作为肱骨假体高度的参考标志。二是插入人工肱骨头后， 通过牵拉复位大小结节， 正确的假体高度是肱骨头与肱骨干之间的距离恰好能容纳肱骨大小结节。③正确放置假体后倾角：后倾角放置过小容易引起肩关节前脱位， 包洪卫等[9]认为中国人适宜的后倾角为30°左右。王克平等[10]在假体植入时采取30～40°的后倾， 后倾角以结节间沟结合肱骨内外髁的位置来确定， 假体翼前缘置于结节间沟外侧缘3～5 mm， 可基本保持正常的后倾角。作者的经验是术中保持患者肩关节中立位（掌心向上屈肘90°时前臂指向前方）， 根据肱骨内外髁冠状面轴线调整肱骨头假体， 使肱骨头后倾角度保持在25～30°， 并用骨刀在肱骨干皮质处凿一痕迹以作为假体置入时的标记。

3. 3 肩袖重建是肩关节功能恢复的关键 肩袖不仅是肩关节的稳定结构， 而且是肩关节的动力结构， 在正确置入肱骨头假体的前提下， 能否解剖重建肩袖组织是术后肩关节功能恢复的关键。作者术中在置入肱骨头假体前先用爱惜帮线于大小结节肩袖止点处缝扎用作牵引， 在肱骨干近端预钻孔， 并预先穿入爱惜帮线作为大小结节复位后固定用， 一般先横向复位打结固定大小结节， 后纵向打结将大小结节与肱骨干固定。由于部分大小结节会浮起， 作者常规在肱骨头复位前于大小结节后侧预留爱惜帮线作为最后大小结节环扎固定。

3. 4 植骨填补骨缺损 老年肱骨近端粉碎性骨折的患者由于受伤时多伴有骨折端压缩， 导致大小结节复位后外科颈处常遗留骨缺损， 骨缺损容易引起大小结节不愈合或缺血坏死吸收， 从而导致肩袖不能解剖重建， 明显影响肩关节功能。常规于自体肱骨头中间尽可能的取松质骨作为植骨用， 同时术中尽量收集保留骨折端周围的小骨粒作为植骨用， 植骨量实在太少时作者取少量同种异体骨和自体骨混合后植骨。术中植骨量尽可能的多， 但不能太多， 以免肱骨大结节向后上方以为致肩峰撞击。

3. 5 功能锻炼 作者术后常规静脉注射及口服非甾体类消炎止痛药， 以确保患者肩关节循序渐进无痛功能锻炼。术后1周内行肩关节主动钟摆样及画圈功能锻炼， 术后2～4周行<90°范围内被动外展、屈曲功能锻炼。术后第5周起大小结节间以纤维粘连可逐渐行肩关节主动外展、屈曲及后伸等功能锻炼。

总之， 对于老年肱骨近端粉碎性骨折， 人工肱骨头置换术相比常规切开复位钢板内固定术等明显缩短了手术时间， 不需复位肱骨头而降低了手术难度， 避免了因骨质疏松导致螺钉切割肱骨头、骨折端再移位、内固定失败等并发症， 利于患者早期功能锻炼及恢复生活自理， 是治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的理想手术方法， 值得临床推广。但由于该手术术中不能精确恢复肱骨头高度， 难以真正解剖复位大小结节， 不能真正解剖重建肩袖， 术后肩关节功能总体优良率不是很高， 故对于中青年肱骨近端粉碎性骨折作者不推荐行人工肱骨头置换术。

参考文献

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[收稿日期：2017-07-05]endprint