王颢

【摘要】 目的 观察采用跗骨窦入路钢板固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 36例跟骨关节内骨折患者， 患者均采用跗骨窦入路钢板内固定治疗。观察其治疗效果。结果 随访时间12～24个月， 平均时间15.6个月， 患者均无并发症发生。术后美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分系统平均评分为（91.7±1.2）分， 优良率为86.1%；Maryland足部评分系统（MFS）平均评分为（95.1±1.0）分， 优良率为83.3%。患者术前B?hler's角平均角度为（7.8±7.4）°， 术后为（28.2±3.5）°；术前Gissane's 角平均角度为（96.4±9.4）°， 术后为（129.5±4.2）°， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 跗骨窦入路钢板内固定可有效治疗跟骨关节内骨折， 并很好地避免了软组织并发症的发生， 值得推广。

【关键词】 骨折；跟骨关节内骨折；内固定；跗骨窦入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.016

【Abstract】 Objective To observe the efficacy of plate fixation with tarsal sinus approach in the treatment of intraarticular calcaneal fracture. Methods A total of 36 intraarticular calcaneal fracture patients all received plate fixation with tarsal sinus approach， and their treatment effect was observed. Results The follow-up time was 12～24 months， with an average time of 15.6 months. No complications occurred in patients. After operation， the average American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle foot scoring system score was （91.7±1.2） points， with excellent-good rate as 86.1%. The average Maryland foot score （MFS） was （95.1±1.0） points， with excellent-good rate as 83.3%. Patients had average B?hlers angle as （7.8±7.4）° before operation and （28.2±3.5）° after operation， average Gissanes angle as （96.4±9.4）° before operation and （129.5±4.2）° after operation. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Internal plate fixation with tarsal sinus approach can be effective in the treatment of intra-articular calcaneal fracture， and it can avoid the occurrence of soft tissue complication. So it is worth popularizing.

【Key words】 Fractures； Intra-articular calcaneal fracture； Internal fixation； Tarsal sinus approach

跟骨关节内骨折的手术治疗已成为共识， 外侧L型切口可以很好地暴露骨折， 可以直视下对关节内骨折进行解剖复位， 已成为主流的手术入路， 然而， 术后软组织并发症使得临床处理颇为棘手， 为了避免这种并发症， 国内外众多学者对跟骨骨折的微创手术入路进行了大量研究。本院采用经跗骨窦入路有限切开治疗跟骨关节内骨折36例， 治疗效果满意， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年4月～2014年6月收治的36例跟骨关节内骨折患者， 纳入标准：①年龄18～75岁；②Sanders Ⅱ、Ⅲ型新鲜骨折；③无开放性损伤及皮肤软组织疾患；④受伤同侧肢体无踝关节及足部其他部位骨折。其中男27例， 女9例；年龄20～68岁， 平均年龄37.8岁；受伤原因：交通伤11例， 高处坠落伤25例；入院后常规对软组织损伤的评估， 常规拍摄侧位、轴位片及CT三维成像检查， 所有骨折均按Sanders分型：Ⅱ型21例， Ⅲ型15例。入院后患肢抬高， 消肿对症处理， 并进行全面术前评估， 受伤至手术时间3～7 d， 平均时间4.2 d。

1. 2 方法 患者均采用经跗骨窦入路有限切开治疗。采用连硬外麻醉（2例合并脊柱骨折患者采取全身麻醉）， 所有患者均采取健侧卧位， 体位垫抬高踝关节使得跟骨处于与手术床保持水平平面， 患肢近端肢体绑止血带， 驱血后气压止血带充气。自外踝尖下方0.5 cm处向第四跖骨基底部取切口4～5 cm， 切开皮肤及筋膜层， 游离并保护腓肠神经， 将腓骨长短肌肌腱牵拉至一侧避免切断， 骨膜下剥离并切除跗骨窦处的脂肪并清除血肿以获得清楚視野。清楚显露并观察距下关节面骨折及塌陷情况， 然后通过跟骨结节处置入3.5 mm克氏针将后关节面撬拨复位， 直视下恢复恢复跟骨B?hlers 角和Gissanes 角， 术中C型臂透视跟骨侧位及轴位， 并根据透视结果结合跟骨结节处克氏针纠正跟骨旋转， 透视确定骨折复位满意后选择解剖锁定钢板进行内固定， 再次透视满意后逐层关闭创面， 伤口处覆以脱脂棉并加压包扎。见图1。endprint

1. 3 观察指标及评估标准 术后3、6、12周、6个月及12个月分别进行门诊复查， 观察软组织情况并常规拍摄跟骨轴侧位（分别记录术前、术后的B?hlers 角和Gissanes 角）， 并根据AOFAS及MFS进行踝-后足功能评估：优秀：90～100分；良好：80～89分；一般：70～79分；较差：<70分。优良率=

（优秀+良好）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 36例患者均获得术后随访， 随访时间12～24个月， 平均时间15.6个月， 均无并发症发生， 骨折愈合周期8～14周， 平均愈合周期10.2周， 患者术后AOFAS平均评分为（91.7±1.2）分，优良率为86.1%；MFS平均评分为（95.1±1.0）分， 优良率为83.3%。见表1。

2. 2 术前B?hlers角平均角度为（7.8±7.4）°， 术后为（28.2±3.5）°， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）；术前 Gissanes 角平均角度为（96.4±9.4）°， 术后为（129.5±4.2）°， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

跟骨骨折是足部常见的一种骨折， 多由坠落伤和车祸伤导致， 骨折发生后多累及距下关节面， 治疗不当会导致严重并发症， 致残率高。涉及跟骨关节面的骨折， 关节面超过1 mm

的不平整都会影响后足远期的功能， 需手术进行解剖复位。因此关节面骨折的复位成为跟骨骨折手术治疗的重点， 其复位标准也在不断提高， 治疗跟骨骨折的目的是恢复后足的正常生物力学特点和功能， 避免造成各种不良后果[1]。而跟骨骨折手术治疗目的则在于恢复B?hlers 角、Gissanes 角以及跟骨生物力线及关节面的平整， 手术能否解剖复位直接影响跟骨的预后及功能[2-5]。

应用外侧扩大L形切口[3]治疗大部分伴或不伴关节面骨折的跟骨骨折获得成功， 因L形切口具备可以直视下恢复跟骨解剖结构并可以对距下关节的复位进行可视性操作的优点， 并能在跟骨外侧壁提供足够的空间放置内植入物， 很好地解决了关节面骨折的复位， 逐渐被临床工作者接受并作为治疗跟骨关节内骨折最常用的手术入路[6-8]。然而， 其主要缺点是伤口并发症的高发生率， 解剖学研究表明跟骨外侧动脉损伤是导致跟骨外侧皮肤缺血坏死的主要原因[9， 10]。

本研究所有患者均采取侧卧位， 体位垫保证跟骨平行于手术床， 确保侧位和轴位透视的准确性。术中依靠人工牵引先恢复跟骨的宽度和高度， 直视下复位距下关节面， 最后采用锁定钢板固定。经跗骨窦入路在肿胀消退初期即可进行手术， 明显缩短传统外侧延长入路的手术等待时间， 但是由于跗骨窦入路切口较小， 暴露范围有限， 如受伤至手术过程时间太长容易形成血肿机化及局部纤维骨痂形成， 对手术的暴露和复位造成困难， 作者建议以伤后3～7 d进行手术最佳。

综上所述， 经跗骨窦切口可以有效治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折， 具备损伤小、手术时间短、软组织并发症少等优点， 较好的避免了传统延长入路带来的并发症， 但作者认为面对Sanders Ⅳ型骨折时应慎重选择该切口。由于考虑到病例数量有限、随访时间不足等因素， 其远期疗效需在今后的随访中进一步评价。

参考文献

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[收稿日期：2017-06-27]endprint