罗宇文+刘先银+黎松波

【摘要】 目的 对微创可扩张通道下峡部截骨经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术（TLIF）治疗单节段腰椎管狭窄症的疗效进行分析探讨。方法 126例单节段腰椎管狭窄症患者， 随机分为Ⅰ组（61例）和Ⅱ组（65例）。Ⅰ组患者行开放TLIF手术治疗， Ⅱ组患者行微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗。比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间及围术期并发症发生情况， 比较两组患者手术前及术后3个月的视觉模拟评分法（VAS）评分与Oswestry功能障碍指数（ODI）评分。结果 Ⅱ组患者的术中出血量为（236.75±65.83）ml， 明显少于Ⅰ组的（435.31±89.25）ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组患者手术时间及住院时间明显短于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。術后3个月， 两组患者VAS及ODI评分均较手术前明显降低， 且Ⅱ组患者VAS与ODI评分明显低于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对单节段腰椎管狭窄症采用微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗可有效减压及恢复椎间隙高度， 创伤小， 术后腰腿痛发生率低， 值得临床推广应用。

【关键词】 微创；经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术；腰椎管狭窄症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.015

【Abstract】 Objective To analyze and investigate the efficacy of minimally invasive expandable isthmic osteotomy transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） for the treatment of single segmental lumbar spinal stenosis. Methods A total of 126 single segmental lumbar spinal stenosis patients were randomly divided into groupⅠ（61 cases） and groupⅡ（65 cases）. GroupⅠwas treated with open TLIF， and groupⅡwas treated with minimally invasive expandable isthmic osteotomy TLIF. Comparison were made on intraoperative bleeding volume， operation time and hospitalization time， perioperative complications， as well as visual analogue scale （VAS） score and Oswestry dysfunction index （ODI） score before operation and 3 months after opertion in two groups.

Results Group Ⅱ had obviously less intraoperative bleeding volume as （236.75±65.83） ml than （435.31±89.25） ml

in group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Group Ⅱ had obviously shorter operation time and hospitalization time than group Ⅰ， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of operation， both groups had obviously lower VAS and ODI score than before operation， and group Ⅱ had obviously lower VAS and ODI score than group Ⅰ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in occurrence of complications （P>0.05）. Conclusion For minimally invasive lumbar spinal stenosis， minimally invasive expandable channel osteotomy TLIF can effectively decompress and restore height of the intervertebral space with small trauma and low incidence of postoperative low back and neck pain. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Minimally invasive； Transforaminal lumbar interbody fusion； Lmbar spinal stenosis

经椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术（transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF）从发明至今得到较快发展， 并广泛应用于腰椎退变性疾病中。近年来随着微创技术的发展， 微创可扩张通道下TLIF手术在治疗腰椎退变性疾病中取得良好的疗效， 同时本科在该术式的基础上创新性引入峡部截骨技术， 即微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术， 该技术可使椎间隙及椎间孔高度得到更充分恢复， 同时更好地恢复腰椎生理弯曲及改善腰背痛， 取得满意的临床疗效[1-3]。本研究通过随机对照研究2014年1月～2016年6月东莞市人民医院收治的126例单节段腰椎管狭窄症患者， 比较开放TLIF手术与微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗该疾病的早期疗效， 现报告如下。endprint

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择东莞市人民医院2014年1月～2016年6月收治的126例单节段腰椎管狭窄症患者作为研究对象， 将其随机分为Ⅰ组（61例）和Ⅱ组（65例）。Ⅰ组中男33例， 女28例；年龄42～77岁， 平均年龄（53.9±8.1）岁。Ⅱ组中男34例， 女31例；年龄45～78岁， 平均年龄（54.2±8.0）岁。

两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法 两组患者均行气管插管全身麻醉， 俯卧位并垫空腹部， C臂透视确定手术节段。

Ⅰ组患者采用开放TLIF手术治疗。切皮后向双侧分离皮下与腰背筋膜间隙， 从双侧椎旁2.5 cm处将腰背筋膜纵行切开， 对多裂肌与最长肌间隙进行钝性分离， 在触摸关节突后用电刀将软组织剥离， 外侧剥离至横突根部。用S型拉钩牵开双侧椎旁肌， 置入椎弓根钉， 撑开椎间隙， 凿除责任节段减压侧下关节突与部分椎板， 保留对侧关节突与棘突。减压侧隐窝与椎管， 松解神经根， 去除椎间盘与软骨终板， 植入自体骨与椎间融合器后安装椎弓根钉棒系统。

Ⅱ组患者采用微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗。切皮后向双侧分离皮下及腰背筋膜间隙， 于双侧椎旁2.5 cm

处将腰背筋膜纵行切开， 以穿刺针对椎弓根进行定位， 逐级插入扩张套管， 将可扩张通道系统置入， 暴露手术节段双侧人字嵴， 于横突根部上方以下3 mm作为入钉点， 置入椎弓根钉， 用骨刀凿断对侧椎弓峡部， 安装连接棒， 撑开椎间隙， 于减压侧将关节突与内侧部分椎板凿除， 减压侧隐窝， 潜行减压中央椎管， 切除椎间盘， 刮除软骨终板。将自体骨与椎间融合器植入后安装椎弓根钉棒系统。

1. 3 观察指标 ①比较两组患者的术中出血量、手术时间及住院时间。②比较两组患者手术前及术后3个月的VAS评

分与ODI评分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用

t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术指标 Ⅱ组患者的术中出血量为（236.75±65.83）ml，

明显少于Ⅰ组的（435.31±89.25）ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组患者手术时间及住院时间明显短于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 手术前后VAS与ODI评分 术后3个月， 两组患者VAS及ODI评分均较手术前明显降低， 且Ⅱ组患者VAS与ODI评分明显低于Ⅰ组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 围手术期并发症 Ⅰ组患者术中硬膜撕裂1例， 术后俯卧位1周后治愈；Ⅱ组患者术中未出现硬膜撕裂， 术后伤口皮下脂肪液化2例， 换药后伤口延迟愈合。两组患者均未发生切口感染、椎间隙感染及下肢深静脉栓塞等并发症。两组患者并发症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

自Harms1982年提出TLIF以来， 经过几十年的应用， 该术式已逐渐成为经典术式[4， 5]。近年来， 随着微创技术的迅速发展， 新的微创手术器械不断涌现。微创可扩张通道下TLIF手术因具有创伤小、安全性高、患者恢复快等优点， 在临床上得到越来越广泛的应用[6-8]。微创可扩张通道TLIF手术过程中， 可根据需要对手术通道进行调整， 可操作空间大， 术野清晰， 手术操作精准， 可有效避免过多地暴露软组织， 减少了腰背肌的损伤， 从而降低腰背肌疼痛的发生率[9， 10]。

同时本研究在术中通过对非减压侧的椎板峡部截骨后再进行椎间隙撑开， 明显降低了骨性及软组织结构的阻挡及限制作用， 从而使椎间隙及椎间孔的高度得到更充分恢复， 更好地恢复腰椎生理弯曲及改善腰背痛。本研究结果显示， Ⅱ组患者的术中出血量明显少于Ⅰ组， 手术时间及住院时间明显短于Ⅰ组（P<0.05）；Ⅱ组患者术后3个月的VAS与ODI评分明显低于Ⅰ组（P<0.05）。证明对单节段腰椎管狭窄症患者采用微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗可有效缓解患者腰腿疼痛， 缩短患者的手术及住院时间。

本研究对开放TLIF手术及微创可扩张通道下TLIF手术进行随机对照研究， 其中椎板峡部截骨椎间融合器在置入终板之后的生物力学及应力分布改变， 椎间融合器的远期下沉及融合率等情况还需进一步随访研究。

综上所述， 微创可扩张通道下峡部截骨TLIF手术治疗单节段腰椎管狭窄症疗效确切， 可有效减压及恢复椎间隙高度， 创伤小， 术后腰腿痛发生率低， 值得临床推广应用。

参考文献

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[4] 楊佳宁， 宋有鑫， 赵丽丽， 等. 后路Quadrant通道下MIS-TLIF微创手术治疗老年退变性腰椎管狭窄症的临床疗效. 中国矫形外科杂志， 2016， 24（5）：395-400.

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[6] 黎松波， 黎建文， 刘先银. 可扩张通道结合经皮椎弓根钉内固定微创 TLIF治疗多节段腰椎管狭窄症20例近期疗效分析. 医学临床研究， 2014， 31（6）：1231-1233.

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[收稿日期：2017-05-08]endprint