狄淑群+徐则宽+张国新

【摘要】 目的 探讨经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）与开腹胆道探查手术对腹腔镜胆囊切除术（LC） 术后胆总管残余结石再次手术患者的价值。方法 80例LC术后胆总管残余结石患者， 随机分为研究组（接受ERCP）和对照组（接受开腹胆道探查手术）， 各40例。对比两组患者的手术出血量、手术时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。结果 两组患者手术均获得成功。研究组手术出血量少于对照组、手术时间及术后住院时间短于对照组、住院费用少于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。研究组术后并发症发生率（7.5%）低于对照组（25.0%）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 与开腹胆道探查手术相比， ERCP对LC术后胆总管残余结石的手术效果更好， 术后并发症发生率低， 住院时间短。

【关键词】 经内镜逆行性胰胆管造影术；开腹胆道探查手术；腹腔镜胆囊切除术；胆总管残余结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.014

【Abstract】 Objective To investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） and open biliary tract exploration surgery for patients with residual common bile duct stones undergoing reoperation after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 80 patients with residual common bile duct stones undergoing reoperation after LC were randomly divided into research group （receiving ERCP） and control group （receiving open biliary tract exploration surgery）， with 40 cases in each group. Comparison were made on surgical bleeding volume， operation time， postoperative hospitalization time， hospitalization costs and postoperative complications in two groups. Results Both groups had successful operations. The research group had less surgical bleeding volume than the control group， and shorter operation time， postoperative hospitalization time than the control group and less hospitalization costs than the control group. Their difference was statistically significant （t=38.866， 20.666， 7.970， 3.096， P<0.05）. The research group had lower incidence of postoperative complications （7.5%） than the control group （25.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with open biliary tract exploration surgery， ERCP shows better surgical effect for residual common bile duct stones after LC with less complication rate and shorter hospitalization time.

【Key words】 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Open biliary tract exploration surgery； Laparoscopic cholecystectomy； Residual common bile duct stones

隨着腹腔镜设备的普及、腹腔镜技术的提高， LC成为外科医生治疗胆囊结石的首选方法[1]。传统手术创伤大、术后患者恢复慢、出血量大、胆道容易损伤。基层医院检查设施落后， 受限于操作者的技术水平， 一些胆总管结石在术前无法被发现。同时可能存在LC术中小结石掉入胆总管的现象， 造成LC术后胆总管残余结石。胆总管残余结石的治疗方法成为外科工作者研究的热点。患者首次接受手术后， 腹腔粘连严重， 加大探查取石的难度[2]。有学者[3]指出开腹胆道探查手术可以解决胆总管结石， 但是该手术方法创伤大， 存在T管脱落的可能性。ERCP不仅可以明确结石部位， 还能对胆总管结石进行治疗， 尤适于高龄以及有手术禁忌证的患者。但对于结石体积较大， 结石量多时， 很难一次取净， 而且术后存在胰腺炎、胆管返流的风险[4]。为了探讨上述两种手术方法的差异， 本文拟收集2013年1月～2016年12月本院LC术后胆总管残余结石的患者， 分析上述两种手术的优劣。现报告如下。endprint

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2013年1月～2016年12月本院与江苏省人民医院 LC术后胆总管残余结石的80例患者， 症状为右上腹疼痛、发热、恶心等。基础疾病为糖尿病、高血压病、脑梗死、慢性萎缩性胃炎、脂肪肝等。将患者随机分为研究组和对照组， 各40例。研究组男24例、女16例， 平均年龄（53.2±15.1）岁；对照组男25例、女15例， 平均年龄（54.7±15.7）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入选标准 ①术前检查发现胆总管结石者。②基础情况好， 耐受手术者。

1. 3 排除标准 ①心肺功能不全者。②恶性肿瘤、严重感染者。③老年痴呆症者。④急性胆囊炎者。

1. 4 治疗方法

1. 4. 1 对照组 接受开腹胆道探查手术。开腹后观察粘连情况， 分离粘连， 暴露肝十二指肠韧带、暴露胆总管及肝总管前壁， 胆总管前壁纵行切开， 胆道镜下观察， 网篮取石， 碎石后取石， 对于术前黄疸， 术中常规放置“T”管， Winslow孔处放置腹腔引流管。术后胆管造影无结石残留拔出“T”管。对于术后发现结石残留者， 予术后3个月左右胆道镜取石。

1. 4. 2 研究组 接受ERCP。C臂机透视下行十二指肠乳头插管， 导丝进入胆管后行胆管造影， 明确结石部位、大小和形态， 行选择球囊扩张或乳头肌切开， 选择行机械碎石、取石网篮或取石气囊取石， 常规行经内镜鼻胆管引流术。

1. 5 观察指标 对比两组手术出血量、手术时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。

1. 6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术出血量、手术时间、术后住院时间及住院费用比较 两组患者手术均获得成功。研究组手术出血量少于对照组、手术时间及术后住院时间短于对照组、住院费用少于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后发生2例急性胰腺炎、1例出血， 并发症发生率为7.5%；对照组术后发生4例出血、1例肠梗阻、5例切口愈合不良， 并发症发生率为25.0%。研究组术后并发症发生率低于对照组， 差异具有统计学意义 （P<0.05） 。见表2。

3 讨论

胆石症在外科胆道系统中高居第一位， 根据化学成分分为胆固醇和胆色素结石。传统手术为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。但是开腹手术对患者痛苦大， 术后T管留置时间久， 容易发生腹腔感染、胆漏、水电解质紊乱等， 造成生活质量下降[5]。随着微创科技的发展， LC逐步成为胆囊结石合并胆总管结石的“经典手术”。由于目前CT、B超

等检查设备缺陷的原因， 造成术后胆总管残余结石， 术后胆总管结石的残余率在5%～24%不等[6]。

大部分胆总管残余结石患者主诉为右上腹痛， 可伴发热、黄疸等症状， 胆总管残余结石的检查手段有主要依靠B超、CT和MRCP。有学者指出肝胰壶腹括约肌处的小结石， B超的阳性率仅为64.8%[7]。CT可避免肠道积气对检查产生的干扰， 但是对于较小的结石， 同时CT扫描层厚>10 mm时， 容易出现假阴性。MRCP对直径>0.8 cm的胆管结石确诊率>97%。但是对直径<3 mm的小结石容易出现漏诊。

目前臨床上采取的手术方案多为胆总管探查取石、T管引流术。但是LC术后右上腹局部水肿、粘连， 造成局部解剖不清， 易出血及发生胆道损伤。随着内镜的发展， ERCP/内镜下十二指肠括约肌切开（EST）体现出其独特的优点， 首先可以避免再次开腹， 其次ERCP术时间短， 无需全身麻醉， 操作简单， 创伤小， 对于部分胆总管直径较细， 预计术中放置T管困难的病例， ERCP可以解决这一难题。手术中依靠取-碎一体网篮可以取出较大的结石。此外发现手术中无法一次取净结石时， 可以放置鼻胆管引流， 待二期再次行ERCP。

本文研究结果显示， 两组患者手术均获得成功。研究组手术出血量少于对照组、手术时间及术后住院时间短于对照组、住院费用少于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。研究组术后并发症发生率7.5%低于对照组25.0%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。研究组术后住院时间短于对照组， 原因主要为：①ERCP创伤小， 术后疼痛轻， 镇痛时间短， 下床活动早， 恢复快。②术后胃肠道肠蠕动恢复快， 术后24 h即可进低脂流食， 有利于患者的早期恢复。③开腹手术造成的手术切口， 术后存在切口感染、感染扩散等可能性。

但是有学者指出ERCP手术费用较高， 同时对于较大体积结石时， 需要选择胆道探查为宜[8]。还有学者指出ERCP术后并发症发生率为1.3%～16.4%， 主要并发症为急性胰腺炎、出血、胆汁瘘等[9， 10]。可能原因与术中取石困难、反复操作， 胆道内压力异常， 胆管壁受到刺激有关。有研究指出对于微小结石者， 可以不行EST， 或单纯行鼻胆管引流。此外还有研究指出当结石体积较大、数目较多时， 不建议行ERCP， 贸然ERCP会对患者造成多次打击。

综上所述， 与开腹胆道探查手术相比， ERCP对LC术后胆总管残余结石的手术效果更好， 术后并发症发生率低， 住院时间短， 尤其适合年老体弱、不能耐受外科手术者。

参考文献

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[2] 张淼， 张云， 鱼海峰， 等. 胆管结石再手术治疗策略探讨. 中国现代普通外科进展， 2012， 15（6）：492-494.

[3] 杨晓军， 高鹏， 司若湟. 常规/选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用研究. 中国普外基础与临床杂志， 2012， 19（10）：1105-1109 .

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[5] 彭颖， 侯纯升， 徐智， 等. 腹腔镜手术治疗残余胆囊结石合并胆总管结石. 中国微创外科杂志， 2015， 15（2）：107-110.

[6] 崔宏力， 周长宇， 刘建东， 等. 腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石的危险因素分析. 国际外科学杂志， 2014， 41（11）：758-762.

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[8] 王行雁， 徐 智， 王立新， 等. 胆囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗. 中国微创外科杂志， 2012， 12（6）：515-517.

[9] 贠振楠. ERCP与胆道探查对腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石的疗效比较. 吉林大学， 2013.

[10] 陈淦， 曹葆强， 龚仁华， 等. ERCP、EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析. 腹腔镜外科杂志， 2015（6）：448-450.

[收稿日期：2017-05-05]endprint