赖国威+李霞+赖瑾瑜

【摘要】 目的 分析微小乳头状甲状腺癌淋巴结转移的特点与手术清扫的必要性。方法 46例微小乳头状甲状腺癌患者， 分析其甲状腺癌淋巴结转移的特点， 并观察颈部淋巴结清扫术的治疗效果。结果 年龄、肿瘤原发灶数量、肿瘤直径、发病区域等均为微小乳头状甲状腺癌淋巴结转移的主要影响因素（P<0.05）。本组46例患者经治疗， 治愈44例， 治愈率为95.65%， 随访期间复发2例， 均经再次手术治愈， 随访期间无死亡病例。结论 微小乳头状甲状腺癌淋巴结转移的影响因素复杂， 行颈部淋巴结清扫术治疗的治愈率与安全性均较为理想。

【关键词】 甲状腺癌；乳头状癌；淋巴结转移

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.008

【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of lymph node metastasis in small papillary thyroid carcinoma and the necessity of surgical cleaning. Methods A total of 46 patients with small papillary thyroid carcinoma were selected to analyze the characteristics of lymph node metastasis of thyroid carcinoma and to observe the therapeutic effect of cervical lymph node dissection. Results The number of primary tumors， diameter of tumor and disease region were the main influencing factors of lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma （P<0.05）. After treatment， there were 44 cure cases among 46 cases， with cure rate as 95.65%.During the follow-up period， there were 2 cases recurred and they were cured by reoperation. There were no deaths during the follow-up period. Conclusion The factors affecting lymph node metastasis of small papillary thyroid carcinoma are complicated， and the cure rate and safety of cervical lymphadenectomy are ideal.

【Key words】 Thyroid carcinoma； Papillary carcinoma； Lymph node metastasis

目前， 临床中将直径<1.0 cm的甲状腺癌称为微小甲状腺癌， 乳头状甲状腺癌（papillary thyroid cancer， PTC）是甲状腺癌最常见的类型， 约占所有甲状腺癌患者的90%左右。乳头状甲状腺癌术前的诊断难度大， 其淋巴结转移率与局部复发率较高， 治愈难度大， 患者的病死率也大大提高。关于乳头状甲状腺癌淋巴结转移的研究较少， 对于微小乳头状甲状腺癌术中是否采取淋巴结清扫术尚无明确的结论[1-3]。本文中将以本院肿瘤科2015年1～12月收治的46例微小乳头状甲状腺癌患者作为研究样本， 分析微小乳头状甲状腺癌淋巴结转移的特点与手术清扫的必要性， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 以本院肿瘤科2015年1～12月收治的46例微小乳头状甲状腺癌患者作为研究样本， 其中男19例， 女27例；年龄26～63岁， 平均年龄（43.86±6.38）岁；病程1～11年， 平均病程（3.72±2.43）年；单发肿块17例， 多发肿块29例；肿块类型：质硬13例、质地中等22例、质软11例。

1. 2 方法 所有患者均经病理组织学检查确诊， 行患侧甲状腺全切+健侧甲状腺次全切+中央组（Ⅵ区）±颈深组（Ⅲ+Ⅳ区或/和Ⅱ+Ⅴ区）淋巴结清扫术治疗， 术前未行放射性碘治疗[4-6]。术中患者取仰卧位， 在气管内插管全身麻醉下进行， 麻醉起效后取低领切口（长约4 cm）， 充分暴露颈部淋巴结， 紧贴甲状腺被膜分离甲状腺背面， 注意避让喉返神经与甲状旁腺， 尤其要保留上极甲状旁腺；常规术中全程暴露喉返神经， 对患侧中央组淋巴结进行全面清扫， 健侧甲状腺可行部分或大部切除术， 淋巴结清除的范围为内至中线， 外至斜方肌前缘， 上至二腹肌水平， 下达锁骨上缘的全部淋巴组织及脂肪组织， 沿喉返神经清扫气管食管沟以及气管前的淋巴脂肪组织。将患侧甲状腺腺叶加峡部切除后清除此区域内气管前淋巴结， 再将侧甲状腺腺叶切除。术后患者长期口服左旋甲状腺素12.5～100.0 mg/d。

1. 3 统計学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 影响因素分析 通过研究发现， 年龄、肿瘤原发灶数量、肿瘤直径、发病区域等均为微小乳头状甲状腺癌淋巴结转移的主要影响因素（P<0.05）。见表1。

2. 2 手术情况与治疗效果 本组46例患者经治疗， 治愈44例， 治愈率为95.65%， 随访期间复发2例， 均经再次手术治愈， 随访期间无死亡病例。46例患者中单灶与多灶患者手术出血量、手术时间与住院时间见表2。endprint

3 讨论

1991年美国耳鼻喉头颈外科基金协会将临床中人类颈部淋巴结划分为6个区域， 以提高局部治疗的准确性与安全性[7]。近年来， 随着微小乳头状甲状腺癌研究的深入， 越来越多的报道称淋巴结转移主要发生在中央组（Ⅵ区）淋巴结， 其次为颈深组（Ⅲ+Ⅳ区）淋巴结， 因此有学者建议在手术治疗的同时对双侧中央组淋巴结进行清扫， 对于直径>1 cm或伴有肿瘤侵犯周围组织的患者应对同侧颈深组淋巴结进行清扫。

以往临床中针对微小乳头状甲状腺癌的治疗主要以全甲状腺切除术为主， 但是术后患者会出现永久性甲状旁腺功能低下[8]。近年来患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除配合对侧甲状腺次全切除术逐步成为微小乳头状甲状腺癌的主要治疗手段， 本文中患者进行的淋巴结清扫术以患侧甲状腺腺叶切除、峡部切除配合对侧甲状腺次全切除术， 效果较为理想；术中操作注意保护喉返神经和甲状旁腺， 可以有效减少术中出血量[9]， 同时也可以减少肿瘤复发， 对无法保证甲状旁腺完整性的患者应只行中央组淋巴结摘除术， 避免影响患者的甲状腺功能。

不可否认颈淋巴结的转移错综复杂， 颈淋巴结的分区也是相对的， 因此在今后的工作中要针对不同的患者情况开展个性化的治疗[10]。本文结果显示， 年龄、肿瘤原发灶数量、肿瘤直径、发病区域等是微小乳头状甲状腺癌淋巴结转移的主要影响因素；本组所有患者均行患侧甲状腺全切+

健侧甲状腺次全切+中央组（Ⅵ区）±颈深组（Ⅲ+Ⅳ区或/和Ⅱ+Ⅴ区）淋巴结清扫术治疗， 治愈44例， 治愈率为95.65%， 随访期间复发2例， 均经再次手术治愈。

综上所述， 微小乳头状甲状腺癌淋巴结转移的影响因素复杂， 行颈部淋巴结清扫术治疗的治愈率与安全性均较为理想。

参考文献

[1] 李治， 刘春萍， 屈新才， 等. 乳头状甲状腺癌的颈部淋巴结转移规律与手术方式. 中国普通外科杂志， 2008， 17（11）：1051-1053.

[2] 叶少兵. 乳头状甲状腺癌的颈部淋巴结转移规律与手术方式. 中国农村卫生， 2015（16）：77.

[3] 李治， 赵群仔， 屈新才， 等. 乳头状甲状腺微小癌的颈部中央组淋巴结转移. 中华普通外科杂志， 2013， 28（1）：28-30.

[4] 刘勤江， 田尤新， 马世红. 甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移与中央组淋巴结处理的探讨. 中国普通外科杂志， 2009， 18（5）：481-483.

[5] 刘勤江， 田尤新. 甲状腺滤泡状癌淋巴结微转移的检测价值. 肿瘤学杂志， 2008， 14（6）：477-479.

[6] 刘勤江， 田尤新. 甲状腺滤泡状癌淋巴结N0期与淋巴结微转移的相关性研究. 实用癌症杂志， 2008， 23（4）：387-389.

[7] Thompson GB， Hay ID. Current strategies for surgical management and adjuvant treatment of childhood papillary thyroid carcinoma. World Journal of Surgery， 2004， 28（12）：1187-1198.

[8] 刘小华， 张敬彬， 陈金剑， 等. 甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫术临床分析. 海南医学， 2010， 21（20）：58-59.

[9] Davidson HC， Park BJ， Johnson JT. Papillary Thyroid Cancer： Controversies in the Management of Neck Metastasis. Laryngoscope， 2010， 118（12）：2161-2165.

[10] 王深明. 甲狀腺微小癌的外科治疗. 中国实用外科杂志， 2004， 24（10）：583-584.

[收稿日期：2017-03-28]endprint