急性缺血性卒中静脉溶栓患者急性期积极降压对再灌注的影响分析

2017-10-11杨林军

实用临床医药杂志 2017年17期

关键词：急性期收缩压溶栓

孟浩,杨林军,蒲燕

(陕西省汉中市中心医院,陕西汉中,723000)

急性缺血性卒中静脉溶栓患者急性期积极降压对再灌注的影响分析

孟浩,杨林军,蒲燕

(陕西省汉中市中心医院,陕西汉中,723000)

目的探讨急性缺血性卒中静脉溶栓患者急性期积极降压对再灌注的影响。方法选取行重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗且收缩压在150～185 mmHg的96例急性缺血性卒中患者，随机将其分为观察组和对照组，每组48例。观察组患者在急性期采取积极降压，即在溶栓开始60 min内将收缩压控制在140～150 mmHg并至少维持72 h;对照组患者按照指南标准降压，即将收缩压控制在180 mmHg以下。2组患者在静脉溶栓前及溶栓后24、48及72 h给予多模式核磁共振检验，记录2组治疗后的血压水平、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血流再灌注及血管再通情况，对2组随访3个月，观察2组生存状态及改良Rankin量表评分。结果与对照组比较，观察组患者在静脉溶栓后24、48及72 h的收缩压水平均显著较低(P<0.05)，而2组同时期舒张压、NIHSS评分及溶栓后24 h血管分级比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组3个月自发性脑内出血率、生存率、改良Rankin评分为0～2分、血流再灌注率及血管再通率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论急性缺血性卒中静脉溶栓患者急性期积极降压对再灌注未见不良影响，亦不会增加患者致残或死亡风险，提示静脉溶栓后早期避免收缩压骤升可能利于改善患者预后。

急性缺血性卒中;静脉溶栓;积极降压;再灌注

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of positive reduction of blood pressure on reperfusion of patients with acute ischemic stroke by intravenous thrombolysis.MethodsA total of 96 acute ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis of rt-PA and systolic blood pressure 150 to 185 mmHg selected and randomly divided into observation group and control group,48 cases in each group.The patients in the observation group received positive reduction of blood pressure in the acute phase,which indicated the systolic blood pressure was controlled at 140 to 150 mmHg and maintained at least 72 h in the beginning of 60 minutes.Patients in the control group received standard blood pressure according to the guidelines,which indicated systolic blood pressure control below 180 mmHg.The patients in both groups were given multi mode MRI examination before and 24 h,48 h and 72 h after intravenous thrombolysis.The levels of blood pressure,National Institute of Health stroke scale (NIHSS),blood flow reperfusion and recanalization of the two groups were recorded.The two groups were followed up for a period of three months.The survival status and the modified Rankin scale scores of the two groups were observed.ResultsCompared with the control group,the systolic blood pressure of 24,48 and 72 h in the observation group were lower than that of the control group,but there was no significant difference in diastolic blood pressure and NIHSS scores in the two groups (P>0.05).There were no significant differences between the two groups in the rate of spontaneous intracerebral hemorrhage,survival rate,modified Rankin score (0～2),blood flow reperfusion rate and vascular recanalization rate (P>0.05).ConclusionAcute venous thrombosis in the acute phase of reperfusion for acute ischemic stroke patients has no adverse effects on reperfusion and no increase of morbidity and death risk of patients,and intravenous thrombolysis to avoid systolic pressure rise can improve the prognosis of patients.

KEYWORDS:acute ischemic stroke;intravenous thrombolysis;positive hypertension repressing;reperfusion

急性缺血性卒中是导致患者死亡或残疾的首要病因[1]。有文献[2]报道，急性缺血性卒中患者在发病4.5 h内应用rt-PA静脉溶栓治疗，对缩小梗死面积有重要作用。卒中患者在急性期血压过高可能会加重脑水肿，而血压过低(收缩压<130 mmHg)则可能造成脑再灌注不足，进而导致梗死范围扩大及预后不良[3]。目前，指南[4]推荐急性缺血性卒中静脉溶栓患者血压控制<180/105 mmHg,但尚缺乏足够的循证医学证据。本研究对96例急性缺血性卒中静脉溶栓患者在急性期给予不同的降压方式治疗，探讨对患者血流再灌注的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年11月—2016年10月在本院行重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗且收缩压在150～185 mmHg的急性缺血性卒中患者96例，随机将患者分为观察组和对照组，每组48例。纳入标准:① 所有患者均经临床影像学检验确诊;② 均在发病4.5 h内接受静脉rt-PA溶栓治疗，且符合《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]中规定的溶栓标准;③ 溶栓治疗前的收缩压均在150～185 mmHg;④ 患者存在灌注加权成像-弥散加权成像不匹配区;⑤ 患者及其家属均知情同意，且得到本院伦理委员会批准。排除标准:① 合并恶性肿瘤;② 存在严重心脏、肾脏及肝脏功能缺损;③ 经临床核磁共振检验诊断为后循环梗死;④ NIHSS量表评分大于25分;⑤ 在参与研究前，所有患者均知情同意，并能配合随访。2组患者在年龄、性别、入院时血压、血常规、NHISS评分、既往病史及病因分型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

1.2 方法

核磁共振扫描仪(型号:HD/DH2002,生产厂家:北京恒奥德科技有限公司 )，溶栓剂选用重组组织型纤溶酶原激活剂(生产厂家:勃林格殷格翰公司)。收集患者性别、年龄、血压、既往病史、实验室生化指标及发病情况等临床资料，患者神经功能缺损程度采用NIHSS评估。根据2组患者的血压水平，给予静脉泵注不同剂量的盐酸乌拉地尔进行降压，观察组在急性期采取积极降压，即在溶栓开始60 min内将患者收缩压控制在140～150 mmHg,并至少持续72 h;对照组患者按照指南标准降压，即患者收缩压达到180 mmHg以上时再进行降压治疗，控制收缩压在180 mmHg以下，并至少持续72 h。rt-PA静脉溶栓治疗按照指南操作，溶栓剂剂量为0.9 mg/kg,最大剂量不超过90 mg,10%剂量在1 min内静脉团注，剩余90%剂量在60 min内静脉泵入。在溶栓24 h内如出现神经功能恶化(NIHSS评分增加≥4分)，立即复查头颅CT以排除颅内出血。2组患者在静脉溶栓前及溶栓后24、48及72 h给予多模式核磁共振检验，以评估溶栓前后的血管狭窄情况，检查序列包括T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、扩散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)及血管造影(MRA)。记录2组治疗后的血压水平、NIHSS评分、血流再灌注及血管再通情况。2组随访3个月，记录2组生存状态及改良Rankin量表评分。

1.3 评价标准

利用心肌梗死溶栓治疗分级标准[6]评估溶栓后再灌注及血管再通情况。Ⅰ级:血管完全闭塞，静脉溶栓后远端血管无浑浊成像或无血流信号;Ⅱ级:血管部分闭塞，远端血管呈现浑浊成像或存在提示血流速度缓慢的信号;Ⅲ级:血管完全通畅，远端血管未见受阻灌注。血流再灌注定义为静脉溶栓后24 h灌注加权成像(PWI)低灌注体积较溶栓前下降30%以上;血管再通定义为静脉溶栓后血管分级较溶栓前增加至少1级。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0数据处理软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

2 结果

2.1 2组溶栓治疗后临床指标比较

与对照组比较，观察组患者在接受静脉溶栓后24、48及72 h的收缩压水平显著降低(P<0.05);2组同时期舒张压水平、NIHSS评分及溶栓后24 h血管分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组溶栓治疗后临床指标比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.2 2组随访情况比较

随访截至2017年1月，观察组有1例因溶栓后出现自发性脑内出血，家属拒绝外科手术治疗，于发病后第5天死亡。对照组有3例死亡，其中1例因溶栓后出现自发性脑内出血，家属拒绝外科手术治疗，于发病后第4天死亡;1例在溶栓后出现自发性脑内出血，接受颅骨切除减压术治疗，但术后并发肺部感染，因呼吸衰竭于发病后第14天死亡;1例可能因肺栓塞在溶栓后72 h内死亡。2组3个月自发性脑内出血率、生存率、改良Rankin评分0～2分、血流再灌注率及血管再通率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组随访情况比较[n(%)]

3 讨论

急性缺血性卒中是临床常见的神经系统疾病之一，其发病率和致残率均较高[7]。有资料显示，中年人是中国脑卒中高发人群，占整体发病人群的40%～60%[8]。一般急性缺血性卒中患者在发病3 h内可行静脉溶栓治疗，在发病4.5 h内可行动脉溶栓治疗，而超过4.5 h且不足6 h可行支架机械取栓，若超过时间窗，部分或全部缺血脑细胞发生不可逆坏死，患者出现肢体瘫痪、失语等症状不易恢复。因此，在急性缺血性卒中发生后的3～6 h是治疗的“黄金时间”[9]。临床中，对于急性缺血性卒中患者在急性期最理想的治疗方法是尽快使血管再通，改善缺血部位的脑组织血流灌注[10]。因此，抓住救治时机和采用合理救治方法尤为重要，可降低患者因缺血而致的神经功能缺损的发生风险[11]。

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是惟一被证实可以减少急性缺血性卒中生存患者残疾率的治疗方法[12]。缺血脑组织能否得到及时再灌注，及是否会出现自发性脑内出血是影响溶栓治疗转归的主要因素[13]。因此，如何给予急性缺血性卒中患者在急性期进行血压调控至关重要。有文献[14]报道，在缺血性卒中急性期降压会对脑再灌注造成一定影响。因此，目前临床一般按照指南标准在静脉溶栓后进行降压，维持血压在180/105 mmHg以下，但尚缺乏足够的随机对照研究数据。

本研究发现，在静脉溶栓前,2组患者入院时血压、血常规、NHISS评分、既往病史及病因分型等临床特征指标无明显差异。与对照组比较，观察组患者在静脉溶栓后24、48及72 h的收缩压水平均较低，而2组同时期舒张压、NIHSS评分及溶栓后24 h血管分级比较差异均无统计学意义。赵伟[15-18]研究发现，静脉溶栓治疗后出血转化与患者收缩压有关，随着收缩压水平升高，出现脑内出血的风险越大，故本研究以收缩压达标为血压控制目标值。此外，本研究发现，在发病24 h内，多数患者表现出短暂性血压升高，随后又呈自然下降趋势。本研究采用多模式MRI检查静脉溶栓后脑再灌注情况。在3个月随访期间内，观察组出现1例自发性脑内出血，生存率为97.92%,血流再灌注率为77.08%,血管再通率为54.17%。2组自发性脑内出血率、生存率、3个月时改良Rankin评分为0～2分的患者所占比例、血流再灌注率及血管再通率比较差异均无统计学意义，这说明急性缺血性卒中静脉溶栓患者在急性期进行积极降压未增加患者致残或死亡风险，是安全有效的。本研究表明,2组患者的血流再灌注率均明显高于血管再通率，提示缺血脑组织有血流再灌注并不一定有血管再通，这是由于静脉溶栓能促进侧支循环开放，增加缺血脑组织的再灌注，这与国内相关学者的报道研究[19-21]一致。

综上所述，急性缺血性卒中静脉溶栓患者急性期积极降压具有降低溶栓后并发颅内出血的趋势，而且对早期再灌注无不良影响，亦不会增加患者致残或死亡风险，提示静脉溶栓后早期避免收缩压骤升可能利于改善患者预后。

[1] 戴威,付睿,席春江,等.急性缺血性卒中患者NIHSS评分与血管闭塞的相关性研究[J].实用医学杂志,2014,7(11):1792-1794.

[2] 王国芳,朱青峰,边世春,等.急性缺血性卒中血管内治疗的现状与展望[J].解放军医药杂志,2015,9(4):103-108.

[3] 高峰,徐安定.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志,2015,10(7):590-606.

[4] 李涛,李承晏.个体化管理缺血性卒中急性期的血压[J].卒中与神经疾病,2015,11(5):257-258.

[5] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中.2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中国实用乡村医生杂志,2013,20(8):10-16.

[6] 楼敏,严余清,陈智才,等.灌注加权成像-弥散加权成像不匹配与缺血性卒中静脉溶栓后早期再灌注的相关性[J].中华神经科杂志,2012,45(7):471-477.

[7] 王金环.积极开展急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(4):255-256.

[8] 高东旗,张洪达,李宏,等.中国人群脑卒中发病危险因素meta分析[J].解放军医药杂志,2014,13(5):58-61.

[9] 但毕堂,彭小祥,陈小奇,等.急性缺血性脑卒中时间窗内的动静脉溶栓分层治疗的对比研究[J].卒中与神经疾病,2014,21(6):334-336.

[10] 谢晓川,饶莉.急性缺血性脑卒中溶栓治疗研究进展[J].华西医学,2016,21(9):1610-1613.

[11] 王敏,王宝军,刘国荣,等.磁共振动脉自旋标记灌注成像技术及其评价缺血性卒中患者脑血流灌注的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2013,10(5):277-280.