上海：家庭医生签约启示录

2011年上海启动家庭医生制度试点，希望通过签约引导居民初步认识、接触并逐步接受家庭医生服务，这种“软签约”被称为上海家庭医生制度1.0版。此后，上海不断创新签约方式，截至2016年，上海市签约的常住居民超过1000万人，签约率超过45%，家庭医生与居民的签约服务关系逐步建立。作为全国特大型城市，上海的做法有何启示？

上海市通过做实“1+1+1”组合家庭医生签约服务，着力构建科学高效的医疗服务体系，实现健康管理、资源配置优化、就医有序的医改目标，真正把居民健康需求与医疗资源更好的匹配起来。

从软性签约到服务绑定

作为全国的特大型城市，上海市的社区卫生服务面临深度老龄化、人口高度聚集、资源配置与利用浪费突出等诸多挑战。

为破解这些难题，2011年上海市启动家庭医生制度试点，这种“软签约”被称为上海家庭医生制度1.0版。2015年11月，上海启动了 “1+1+1”医疗机构组合签约试点，居民可自愿选择一名家庭医生签约，并可再从全市范围内选择一家区级医院、一家市级医院进行签约，签约居民在签约组合内可以自由就诊，如果通过家庭医生转诊至其他医疗机构就诊，还可享有一系列优惠服务，这就在一定程度上实现了“服务绑定”。这种模式目前优先满足60岁以上老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等的需求，也就是常说的重点人群，被称为上海家庭医生制度“2.0”版。

经过一段时间的试行，服务绑定模式的效果已经初步显现：根据上海市卫生计生委的统计，截至2017年一季度，上海共有218家社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约试点，覆盖上海90%的社区，已签约“1+1+1”居民超过160万人，其中上述社区60岁以上老人签约率已超过37%。

更重要的是，已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民，门诊在组合内就诊近80%，在社区卫生服务中心就诊超过70%，在签约社区就诊也达到60%，比上年同期增加1.2%，人均就诊频次比上年同期下降了0.56次。这说明，很多居民就诊更加有序，真正实现了“有事先到社区”的有效签约。上海市副市长翁铁慧表示，这样一种实实在在的签约使不必要的诊疗频次得到初步控制，二级、三级医院的就诊占比正在逐步下降。

那么，上海市签约服务没有浮在表面的秘诀在哪里？

签比不签有优惠

现实是，老百姓已经养成多年到大医院就诊的习惯，即便是同等条件，患者也未必愿意到基层就诊，所以，要想吸引患者与基层家庭医生签约，必须能让患者感到“更优惠”。

因此，上海市规定，签约居民在签约医疗机构组合内就诊，或通过家庭医生转诊至其他医疗机构，在就诊流程、预约等待、配药种类、配药数量等方面均可享有优惠服务政策。

比如，上海市搭建市级优先预约号源信息化平台，上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%时间优先向家庭医生与签约居民开放，这样，签约居民如果病情需要，可以优先预约、优先转诊。

过去，很多药品只有在二级、三级医院才能配到，而且只能开半个月的药量，而上海市规定，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病签约居民，可一次性开具1个月～2个月药量的长处方，这样就减少了患者跑医疗机构的次数。

过去，患者担心转回基层医院没有上级医院开的药品，怕影响自己的治疗效果。上海市规定，经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时，社区医生可延用上级医院医生所开具处方中同样的药品，包括社区本地药库中没有的非基本药品，这种延伸处方使居民用药可以与大医院一致，并且通过第三方物流实现免费配送，满足社区居民个性化的需求。

这些举措让签约居民扎扎实实地获益。家住闵行区71岁的李峰老先生患有冠心病，平时要吃3种药，以往每个月去三甲医院配药两次，每个月自付药费153.36元；自签约“1+1+1”医疗机构组合以来，每个月去附近的龙柏社区卫生服务中心家庭医生那里配药，同样的药品每个月自付药费41.7元。

目前，上海市还在推广建立以家庭医生为主体的医养结合服务模式，上海市嘉定区由家庭医生对老年人进行照护服务评估，将相关服务与居家医疗护理相结合，根据情况进行外包服务。

通过签与不签的不同，居民对家庭医生的信任度和“粘性”增强，家庭医生是居民的“贴心人”，更是健康的“保护人”，在整个卫生服务体系中的地位也得到了不断提高。

调动基层积极性

“做好家庭医生签约服务，关键还要做好家庭医生的保障机制。”上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心主任杜兆辉介绍，实施家庭医生签约服务后，浦东新区政府对家庭医生的薪酬给予重点倾斜，每年增加家庭医生签约服务人员经费1万元／人／年，中心内部也根据标化工作量的情况，对签约服务的重点环节工作量给予系数倾斜。参与签约服务的30名全科医生，2016年较2015年个人收入平均增长2.5万元。

所谓标化工作量，指的是上海市根据6大类141项社区卫生服务基本项目所需人力、风险、难度等元素确定的工作量标准，作为一种“度量衡”，上海市就可以建立与标化工作量对应的岗位设置、绩效评价、财政补偿和薪酬核定，这样，既能够使签约服务工作更好的加以评价，收入更加体现医务人员的劳务价值，还能为政府购买服务提供量化手段，促进政府职能转变和管理精细化。

除了收入外，基层医务人员还关注的重点就是自己的职业发展，如何构建人才队伍发展持续机制？上海市抓“留住人”，社区高级职称比例从3%～5%提高到6%～10%，中级职称20%提高到40%，评审中强化具有社区特点的技能、业绩考核，让全科医生职业发展“更有盼头”。

除此之外，上海市还加大政策倾斜力度，解决外地户籍家庭医生进编、落户和住房等问题，推选家庭医生成为人大代表、政协委员，将优秀家庭医生团队成员纳入人才引进优惠政策范围。提高服务能力成了基层医务人员的主动行为，家庭医生签约服务进一步发展有了后劲。

同时，上海市抓源头培养，组建了上海健康医学院，加大全科医学应用型人才培养，并在住院医师规范化培训中，针对全科医生专门设计培养模式，自2010年以来累计招录2000余人，900余人完成培训后全部“下沉”社区，目前上海市的全科医生数约7000人，提前实现了国家2020年城市地区每万人口两名以上全科医生的目标。

集聚资源建平台

家庭医生签约服务要想真正坐实，必须通过资源不断向基层聚集，让基层有一定的资源配置权力。

比如，过去患者需要的一些检查，在基层做不了，而且技术水平参差不齐，患者自然涌向大医院，上海市组建了区域性影像、检验、心电诊断中心，实现社区诊断水平同质化。

上海市还加强医联体建设，各公立医院均成立社区卫生对接服务部门，强化公立医院对社区的支撑，形成固定团队对接机制和技术资源共享机制。

同时，上海市还建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库，建立了社区卫生综合管理平台和分级诊疗支持平台，开发社区卫生服务综合管理App，通过信息化实现数据资源共享。

这些都是为了实现优质医疗资源和居民就医的“双下沉”，使公立医院、公共卫生机构和社区协同联动开展居民健康管理，“全专结合、防治结合”，更好地实现连续性、同质化的服务，最终实现了基层服务能力和医疗服务体系宏观效率的“双提升”。

在这种情况下，上海市的社区卫生服务中心不只是全科医生执业的工作平台、居民获得基本医疗卫生的服务平台，更是政府履行基本卫生职责的公共平台、市场资源引入的整合平台、医养结合的支持平台，这样一个开放平台，就把各类体制内与市场上的资源整合，提高了家庭医生资源调配能力，从而做好签约服务。

这也就是为什么2016年年底，上海市的社区卫生服务行业测评结果位列十大行业之首，这说明上海市民对家庭医生服务的认可，其工作地位和社会美誉度得到提高。

这样，老百姓就更容易接受分级诊疗和双向转诊的有序就医理念。上海市卫生计生委主任邬惊雷表示，2017年年内，“1+1+1”医疗机构组合签约试点将拓展至上海所有社区，到2020年年底，上海市将力争将家庭医生服务覆盖全市所有家庭，让医疗资源分配和利用更加有序有效，让广大市民享有更有效、更便捷、更安全的医疗卫生服务。