国内护理流程重组对早产低体重儿喂养不耐受效果的meta分析

2017-09-15程丽楠

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年28期

关键词：体重儿早产早产儿

李娟，程丽楠

（衢州职业技术学院，浙江衢州 324000）

国内护理流程重组对早产低体重儿喂养不耐受效果的meta分析

李娟，程丽楠

（衢州职业技术学院，浙江衢州 324000）

目的系统评价护理流程重组对早产低体重儿喂养不耐受的效果。方法利用计算机检索国内相关文献，根据Note Express 3.0软件进行文献筛选和查重，对纳入符合标准的随机或非随机对照实验采用RevMan 5.3软件进行数据合并分析。结果共纳入15篇文献，重新对护理措施的流程进行组合（即“非营养性吸吮-微量泵间断胃管喂养-喂养后俯卧位-腹部抚触”的护理循环）。结果显示，早产低出生质量儿鼻胃管留置时间，I2=48%，采用固定效应模型分析，统计结果[MD=4.97，95%CI（4.26，5.69），P＜0.01]；而恢复出生体质量时间和达全肠道营养时间两个指标I2分别为73%、87%，故采用随机效应模型分析，统计结果分别为[MD=3.58，95%CI（2.98，4.18），P＜0.01]、[MD=5.41，95%CI（3.95，6.87），P＜0.01]。更换统计模型进行敏感性分析结果显示，研究结果稳定性高，结论可靠。结论护理流程重组可以减轻早产低体重儿喂养不耐受的情况，这为早产儿喂养护理提供可借鉴的方法。但因为纳入文献的数量较少，还需要更多的高质量的文献进一步证实这一结论。

腹部抚触；非营养性吸吮；喂养后俯卧位；微量泵间断胃管喂养；早产低体重儿；喂养不耐受

我国现代围产医学技术和新生儿急救医学的不断地进步，早产儿的生存率也显著提高。随之而来的就是早产儿尤其是早产低体重儿的喂养和营养问题。很多学者[1-3]表明，胎儿的体重和胎龄越低，其发生喂养不耐受的可能性就越大。喂养护理的质量对早产儿的生存质量和住院时间起着决定性的作用[4]。对喂养不耐受症状的处理是早产儿早期营养管理中最难控制的环节之一。目前，对于早产儿喂养不耐受的治疗和护理没有统一的标准和流程，常规的治疗和传统的护理方法很单一，对减轻早产低体重儿的喂养不耐受效果一般。故本研究通过大量查阅文献，对传统的护理措施的重新组合进行Meta分析，为改善早产低体重儿喂养不耐受的症状提供更好的证据来源，并以期望更多的医护工作者运用护理流程重组，才能使早产低体重儿得到更好的成长和未来，以促进儿科医学的长远发展。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象符合国内早产低体重儿喂养不耐受的诊断标准[5]（目前没有统一的诊断标准）。纳入标准：（1）早产低体重儿，胎龄为28～34周，出生体质量1200～2000 g；需间断经胃管喂养及静脉营养；出生后Apgar评分1 min、5 min均＞8分；患儿父母签署书面知情同意书。（2）研究类型为随机对照实验或非随机对照实验；（3）实验组为进行护理流程重组，对照组只接受常规治疗或护理方法；（4）结局指标为恢复出生体质量时间、胃管拔出时间和达全肠道营养时间。排除标准：（1）存在先天性消化道畸形；（2）有先天性遗传性疾病；（3）需进行呼吸系统支持治疗者；（4）文献经过多渠道重复发表者；（5）原始研究中的相关数据，本研究无法应用者。

1.2 检索方法

研究开始前，进行全面的、系统的检索，制定系统评价计划书，并由同行和专家进行评审修改。通过计算机检索国内公开发表的数据库，如CNKI、万方、VIP等数据库。检索时间至2017年4月。检索词为主题、篇名、关键词/摘要（护理流程重组、新型护理干预、综合护理干预），AND低出生体重儿、低出生体质量儿，早产儿AND喂养不耐受，喂养困难OR（非营养性吸吮，抚触腹部按摩，微量泵间断胃管喂养，喂养后俯卧位）。

1.3 文献筛选和质量评价

按照上述纳入排除标准，2名研究者各自、独立地阅读文献题目、摘要，剔除明显不符合的文献后，进一步阅读全文，并决定最终纳入的文献，对存在分歧者，由第3名研究者决定是否纳入。纳入文献的质量由Cochrane系统评价员手册的文献质量评价方法评定。内容见表2。最后将纳入的研究分为A、B、C三等级：A级：低度偏倚，满足所有的评价指标；B级：中度偏倚，有1项或1项以上指标部分满足；C级：高度偏倚，l项或l项以上指标完全不满足。

1.4 数据提取

采用统一的表格提取数据，包括：（1）研究的一般情况，作者姓名，发表年份；（2）样本量；（3）实验组和对照组的干预措施；（4）文献质量评价等级等。采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。各临床实验的异质性检验采用r检验，用95%CI表达。若异质性检验P＞0.05，则认为数值为同质性，采用固定效应模型；若P＜0.05，则认为数值是异质性，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索到相关关文献420篇，通过阅读题目及摘要，然后进一步阅读全文，排除研究对象、干预措施和研究结果不符合的文献，最终纳入15篇文献[6-20]。纳入文献的一般基本特征见表1，文献纳入的流程图见图1。

2.2 文献的质量评价

根据Cochrane系统评价员手册的标准对所纳人的文献质量进行评价，并描述其偏倚风险比，纳入的文献进行质量评价后，都为B级别。见表2。

2.3 效应值合并

本研究采用随机效应模型，对异质性较大的结果进行分析，结果如下。早产低出生质量儿鼻胃管留置时间，I2=48%，采用固定效应模型分析，统计结果[MD=4.97，95%CI（4.26，5.69），P＜0.01]；恢复出生体质量时间，I2=73%，采用随机效应模型分析，统计结果[MD=3.58，95%CI（2.98，4.18），P＜0.01]；达全肠道营养时间，I2=87%，故采用随机效应模型分析，统计结果[MD=5.41，95%CI（3.95，6.87），P＜0.01]。护理流程重组对早产低出生体质量儿喂养不耐受的效果的Meta分析结果见图2～图4。

表1 纳入文献的一般特征

图1 文献纳入的流程图

图2 鼻胃管留置时间meta分析

表2 纳入文献的质量学评价

图3 恢复至出生体质量时间meta分析

图4 达全肠道营养时间meta分析

2.4 敏感性分析

本次研究的3个变量均采用更换统计模型进行敏感性分析，其分析结果如下。早产低出生质量儿鼻胃管留置时间，I2=48%，更换模型为[MD=5.22，95%CI（4.19，6.25），P＜0.01]；恢复出生体质量时间，I2=73%，更换统计模型其结果为[MD=3.31，95%CI（3.05，3.57），P＜0.01]，达全肠道营养时间，I2=87%，更换模型其统计结果为[MD=4.54，95%C1（4.06，5.02），P＜0.01]。护理流程重组对早产低出生体质量儿喂养不耐受的效果的敏感性分析见图5～图7。

图5 鼻胃管留置时间敏感性分析

图6 恢复至出生体质量时间敏感性分析

图7 达全肠道营养时间敏感性分析

3 讨论

3.1 对早产低体重儿喂养不耐受实施护理流程重组的必要性

护理流程重组是业务流程重组的引入到医院管理中的具体体现。20世纪90年代初，迈克尔•哈默首次提出业务流程重组。它是指在深刻理解和科学分析原有服务流程的基础上，以服务对象为主体，对原有服务流程进行系统性重新规划与实施，以最低的成本发挥本服务的最大价值，达到最好的效益[21]。本研究就是对护理流程重组（即将非营养性吸吮、微量泵间断胃管喂养、腹部抚触、喂养后进行俯卧位这4种护理干预操作流程重组形成护理循环贯穿于整个护理过程中[5]）对早产低体重儿喂养不耐受效果进行Meta分析，作为护理早产低体重儿喂养不耐受提供更好的循证依据。

3.2 护理流程重组能够缓解早产低体重儿的喂养不耐受的症状

本研究结果显示，护理流程重组与常规治疗和传统护理相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。Meta分析结果表明，护理流程重组能明显缩短早产低体重儿鼻胃管留置时间、恢复出生体质量时间以及达全肠道营养的时间。鼻胃管留置时间的异质性较小，更换统计模型进行敏感性分析结果较稳定，但在缩短恢复出生体质量时间达全肠道营养的时间上异质性较大，这可能与早产儿的胃肠道发育不成熟和潜在并发症有关。故本研究在很大程度上认为重组护理流程能很好地缓解早产低体重儿喂养的耐受性的症状，对所纳入的15篇文献进行meta分析，结果表明，与本研究结论一致，护理流程重组能够有效减轻早产低体重儿喂养不耐受的症状，从而缩短其经口进食的时间和住院时间，使其早日与家人团聚，提高其生活质量。

3.3 护理流程重组对促进早产低体重儿喂养效果的临床意义

在临床中，早产儿由于吸吮、胃肠功能及觅食反射不健全，易出现喂养不耐受，临床表现为呕吐、腹胀、胃残留物增多等，或同时存在着胃肠道反流，因而患儿摄取肠道热量受阻，导致了严重的营养不良及生长发育迟缓。特别是低出生体重儿，加之疾病影响，极易造成营养不良，甚至死亡。余章斌等[22]研究表明，我国新生儿喂养不耐受与其出生体重、胎龄、开奶时间等因素密切相关，所以我国亟待解决新生儿尤其是早产低体重儿的喂养不耐受现状。护理流程重组能很好地解决了儿科学和营养界关于儿童喂养和营养的重大问题，提高早产低体重儿的存活率，促进其更加健康的生长发育。将一些简单有效的护理措施进行重新的组合并用于早产低出生体重儿，足可见其简单易操作，对早产低体重儿无创伤，不增加医疗费用，为临床的医务工作者提供很好的借鉴作用，可以提高了患儿家长的满意度，适合各级医院推广使用[9]。

3.4 本研究的局限性

本研究虽然表明，护理流程重组能够缓解早产低出生体质量儿的喂养不耐受，但因纳入文献数量有限，并未进行发表偏倚的分析，加之文献质量不是很高，故还需要纳入高质量的随机对照实验[23]，以期望为临床护理提供更充分的证据。本研究希望可以在实施护理流程重组的时间、强度和频率上做进一步的探究。

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