田建国+赵锦江+韩荣荣

作为基本公共卫生服务的重要内容之一，根据国家政策开设必要的肠道、发热、肝炎等传染病门诊是医疗机构的职责之一。这一政策有利于保证传染性疾病与其他就诊人群的有效隔离、病例的早期发现和提高专业化诊断水平，是现阶段防控传染性疾病的手段之一。但对医疗机构而言，由于投入成本和产生的经济效益不匹配，因此普遍开设意愿不强，需要政府进行投入作为补偿，以维护门诊的正常运营。我们采用卫生经济学方法对青浦区内医疗机构门诊运行进行了成本调查，并根据年度运行情况进行成本核算，旨在探讨开设相关传染病门诊所需的成本，为政府部门制定政策和补偿提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

按照基本公共卫生服务项目内容要求，对财务账目独立，能够提供门诊开设运营收入的青浦区辖区内12家医疗机构进行调查、核算。包括3家二、三级医疗机构、10家社区卫生服务中心。

1.2 方法

1.2.1 成本核算 包括直接成本和间接成本两大类，直接成本是指在卫生服务过程中消耗的、可依据凭证直接计入服务成本的费用；间接服务成本是指无法直接计入服务成本，而需要采取合理分摊进行分配的成本。项目总成本=直接成本+间接成本。按照经济学成本构成原则，我们调查的全区公共卫生服务成本包括劳务、业务、公务、卫生材料（含其他材料）消耗、低值易耗品、固定资产折旧维修6个方面费用[1-2]。核算成本也依此测算。

1.2.2 数据来源 数据来源于提供传染病门诊服务的全区医疗机构，收集2013年1月1日—12月各相关单位财务部门提供的成本数据信息。

使用Excel 2003对收集的数据进行数据整理和统计计算。

2 结果

2.1 社区卫生服务中心传染病门诊盈亏调查核算

按照上海市文件规定，各区县根据实际情况应当开设发热门诊（青浦区开设4家）、肠道门诊（分为常年开设和季节性开设，目前有9家开设）、肝炎门诊（为规范肝炎诊治，全区社区卫生服务中心不开设肝炎门诊）。目前青浦社区卫生服务中心只开设发热门诊和肠道门诊。

2.1.1 发热门诊开设成本调查 青浦区依照上海市有关规定，有4家社区卫生服务中心开设发热门诊，由于门诊规模较小，卫生服务中心多为被动性开设，主动开设意愿不高。在财务管理上部分社区没有设立单独账户进行管理，6项成本支出不能与其他科室人员完全分列开，工资性支出在职医生和乡村医生返聘存在差异。见表1。

2.1.2 发热门诊开设成本测算分析 本次调查由于2家社区卫生服务中心没有对发热门诊进行单独的财务运营核算，运营收入无法上报。上报的2家社区投入与运营收入成亏损状态，亏损额为16～19万元。见表2。

2.1.3 肠道门诊开设成本调查 依照规定，青浦区除1家社区卫生服务中心未开设肠道门诊外，其余9家均开设了肠道门诊，但存在常年开设和季节性开设（一年中开设半年）两类。由于部分社区门诊雇佣退休乡村医生坐诊，人员费用相对较低，其余9家肠道门诊开设情况见表3。

2.1.4 肠道门诊开设成本分析 由于部分社区没有单独进行财务预算（金泽、香花桥街道、白鹤、重固、徐泾），不能上报相关数据。5家單独核算的社区都呈亏损状态，无一家盈利，亏损总额约197万元。见表4。

2.2 二、三级医疗机构传染病门诊盈亏调查核算

青浦区目前有2家二级和1家三级医疗机构。由于1家二级医疗机构不能提供相应的财务数据，本次调查只涉及2家医疗机构。按照上海市文件规定，三级医疗机构发热、肠道、肝炎门诊全部开设，1家医疗机构仅肠道、肝炎门诊合并开设。

2.2.1 发热门诊开设成本调查 调查中医院发热、肠道门诊合并开设门诊的运营收入，没有单独核算，无法提供相关费用。中山医院青浦分院房屋折旧36 450元，仪器设备789 800元，工资性支出656 564元，公务费用856元，材料耗材5 535元，低值易耗1 124元，合计成本1 490 329元，运营收入1 580 689元，盈利状况90 360元。

2.2.2 肠道门诊开设成本调查 调查结果显示肠道门诊开设均属亏损状况（中医院与肝炎门诊合并开设，统计中含肝炎门诊诊疗费用）。结果见表5。

2.2.3 肝炎门诊开设成本调查 中医院肝炎门诊与肠道门诊合并开设，费用无法分开统计，故未进行重复计算，中山医院青浦分院房屋折旧2 250元，仪器设备207 200元，工资性支出664 400元，公务费用10 014元，材料耗材22 206元，低值易耗品9 578元，合计成本915 648元，运营收入2 356 396元，盈利状况1 440 748元。

2.2.4 传染病门诊开设成本盈亏分析 从上述资料分析，中山医院青浦分院发热门诊盈利90 360元，肝炎门诊开设盈利1 440 748元，肠道门诊开设亏损44 483元，三大门诊开设总计盈利1 486 625元，但中医院三大门诊开设亏损64 223元。结果见表6。

3 讨论

传染病门诊开设是国家基于传染病防控工作开展的重要举措之一，本市的社区卫生服务中心因纳入全面预算管理，开设相关门诊经济压力不大，但对于二级以上医疗机构而言在门诊建设、人员安置均需有一定的财务投入，目前政府无专项资金的拨付，因此，需要考虑成本核算。但目前医疗机构门诊盈亏缺少判定标准和依据，也缺少相关的研究和报道。本次调查采用门诊开设的6类成本归集计算[1-2]与实际运营收入进行比较得出，为医疗机构判定开设相关门诊费用盈亏提供了一种方法。也为政府对相关医疗机构的补偿提供了较为科学的依据。

从本次调查结果显示，能够提供财务数据的社区卫生服务中心发热门诊、肠道门诊开设均出现亏损。2家开设发热门诊的社区亏损至少36.6万元，5家开设肠道门诊的社区亏损总额至少在197万元左右，所有开设传染病门诊的社区无一家盈利。

2家二、三级医疗机构中，三级医疗机构发热门诊一年开设盈利9.04万元，肝炎门诊盈利144万元。所调查的2家肠道门诊开设均处于亏损状态，亏损额约10.9万元。肝炎门诊盈利与有病床收治病人有关。

社区卫生服务中心在传染病门诊开设上除人员和管理压力较大外，在经费上压力不大。但二级以上医疗机构传染病门诊开设除人员管理压力大外，经济效益不高，亏损较为严重，这是导致各医疗机构开设门诊意愿普遍不高的主要原因。在政策层面，传染病门诊开设没有明确列入上海市下发的基本公共卫生服务项目中，没有列入到政府明补的范围，也是导致医疗部门开设意愿不高的原因之一。

根据以上调查研究，我们认为：① 作为传染病防控工作的重要手段之一，政府应当合理配置区域内医疗资源，对门诊开设亏损的医疗机构建立并提供必要的补偿机制，调动医疗机构积极性，保证相关传染病门诊能够正常开设；② 政府是否可以明确将必要的传染病门诊开设列入基本公共卫生服务项目内，在政策层面予以确认，确认门诊开设的必要性和合理性；③ 医疗机构应建立门诊开设运营的专门账户，采用成本归集的方法进行财务核算，确定年度盈亏，作为政府的财务补偿依据进行补偿，调动医疗机构开设相关传染病门诊的积极性。

参考文献

[1]程晓明，于跃，盛锋，等.社区卫生服务项目成本测算方法[J].中国卫生经济，2004，23（10）：48-50.

[2]朱坤，谢宇，陈祥生.公共卫生服务项目成本测算主要方法比较[J].中国卫生政策研究，2010，3（9）：45-48.

（收稿日期：2016-10-09）