田闪+徐邵红+胡瑞萍+姜从玉+吴军发+沈夏锋+李丹丹+朱玉连+路微波+吴毅

摘 要 目的：观察在对脑损伤后吞咽功能障碍并发认知功能障碍患者进行康复治疗过程中认知功能训练对患者吞咽功能改善程度的影响。方法：对60例脑损伤后吞咽功能障碍患者进行综合性吞咽功能训练，对其中并发认知功能障碍的32例患者还同时进行认知功能训练。采用洼田饮水试验、标准吞咽功能评估量表和X线荧光透视吞咽检查进行吞咽功能障碍程度评定，并分析认知功能正常与障碍患者在吞咽功能改善程度上的差异。结果：经4周康复治疗，并发认知功能障碍患者的吞咽功能改善程度不如单纯吞咽功能障碍患者，但与康复治疗前相比仍较明显。结论：对并发认知功能障碍的吞咽功能障碍患者，认知功能的提高对其吞咽功能的改善也有重要意义。

关键词 脑损伤 吞咽功能障碍 认知功能障碍

中图分类号：R743.3； R493 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）13-0017-05

The effect of swallowing and cognitive training on dysphagia after brain injury*

TIAN Shan1， XU Shaohong2， HU Ruiping1， JIANG Congyu1， WU Junfa1， SHEN Xiafeng2， LI Dandan1， ZHU Yulian1， LU Weibo2， WU Yi1**（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， the First Rehabilitation Hospital of Shanghai， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of cognition training on the clinical efficacy in the treatment of patients with brain injury complicated with dysphagia and cognitive dysfunction. Methods： Sixty patients with dysphagia underwent comprehensive swallowing training， in which 32 cases of the patients with cognitive dysfunction also underwent cognitive training. Dysphagia degree was evaluated with water swallow test， standardized swallowing assessment and videofluoroscopic swallowing study. The differences of curative effect were compared between the patients with cognitive dysfunction or without. Results： After 4 weeks of treatment， the improvement of dysphagia in the patients complicated with cognitive dysfunction was not better than the patients with simple dysphagia， but the differences were still significant compared with the results before the therapy. Conclusion： For patients with dysphagia and cognitive dysfunction， the improvement of cognitive function is also of great significance to the improvement of swallowing function.

KEY WORDS brain injury； dysphagia； cognitive dysfunction

吞咽功能障礙是脑损伤后的常见并发症之一。据统计，脑损伤后急性期患者的吞咽功能障碍发生率为51% ～ 73%[1]。吞咽过程是一种基本的生理过程，分为认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期，需要患者在饮食前做好感知食物、产生食欲、分泌唾液等准备工作，饮食时则需要有口面部、咽喉部、食管部相关肌肉的协调合作[2]。由此可见，吞咽的整个过程均需要有认知功能的参与。脑损伤如脑梗死、脑出血、脑外伤后患者，他们的吞咽和认知功能同时发生障碍的在神经康复科病房较为常见。随着吞咽功能障碍康复治疗手段的发展，综合性吞咽功能训练，包括常规的基础吞咽功能训练以及联合电刺激、针灸等治疗的实际应用已趋广泛，对吞咽功能障碍康复治疗的疗效明显优于传统康复治疗方法[3-4]。在这一背景下，我们对吞咽功能障碍患者进行综合性吞咽功能训练，对其中并发认知功能障碍的患者还同时进行认知功能训练，以观察认知功能训练对吞咽功能障碍康复治疗疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取复旦大学附属华山医院康复医学科和上海市第一康复医院综合康复科于2015年1月—2016年8月间收治的60例脑损伤后吞咽功能障碍患者，他们均经头颅 CT或MRI检查明确诊断为脑出血、脑梗死或脑外伤且经临床评估确定有吞咽功能障碍的患者。所有患者均签署了康复治疗知情同意书，并排除了有严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病，或有肺部感染等并发症，或存在视、听觉障碍的患者。根据《简易精神状态检查量表》（MiniMental State Examination， MMSE）评分，将60例患者分为认知功能正常组28例和认知功能障碍组32例，对认知功能正常组患者进行综合性吞咽功能训练4周，对认知功能障碍组患者进行综合性吞咽功能训练联合认知功能训练4周。两组患者的年龄、性别、病程、病变性质等一般资料见表1。

1.2 康复治疗方法

1）认知功能训练[5] 根据患者的认知功能情况制定个体化的训练方案，内容包括：①时间和地点定向力强化训练；②注意力训练；③单侧忽略矫正训练；④失用症恢复训练；⑤记忆力训练；⑥读、写、计算和逻辑推理等分析能力训练；⑦日常生活活动能力的综合行为疗法；⑧心理支持治疗，包括对患者的情绪疏导等心理干预疗法，必要时可适当联合药物如抗焦虑药物、抗抑郁药物等治疗。

2）基础吞咽功能训练[6] 同样遵循个体化原则，内容包括：①发音训练；②舌肌、口面部肌肉运动训练；③喉抬高运动；④颜面部感觉刺激；⑤屏气、发声训练；⑥咽部冷刺激；⑦呼吸训练；⑧吞咽训练，包括空吞咽、交互吞咽、点头吞咽、侧方吞咽和声门上吞咽等；⑨摄食训练，此时应注意进食时的体位、食物的性状和周围的环境，使患者注意力集中，减少误咽的危险。

3）低频电刺激治疗[7] 采用美国VitalStim 5900吞咽功能障碍治疗仪，其双通道电极放置在舌骨上方垂直排列于颈部正中线或一水平置于舌骨水平、一垂直置于甲状软骨水平，电流强度因人而异，以患者适应并能见到吞咽动作为度，一般是3 ～ 7 mA。

4）针灸[8] 作为传统的中医疗法之一，针灸对吞咽功能障碍治疗的疗效也较为明显，最常用的穴位有百会、四神聪、廉泉穴、风池、翳风、廉泉、天突、外金津、玉液、列缺和照海等。

1.3 评价方法及指标值

1）MMSE[9] 认知功能评估采用MMSE，后者可对定向力、注意力、计算能力、长和短时记忆、判能力进行评估，分值范围为0 ～ 30分。按目前国内标准，以17分为界限值。

2）洼田饮水试验[10] 这是临床上评估吞咽功能的简易方法：让患者坐饮温水30 ml，观察其饮水情况，根据有无呛咳及分饮次数分为Ⅰ～Ⅴ级。

3）标准吞咽功能评估量表（standardized swallowing assessment， SSA）[11] SSA是现临床上用来评估吞咽功能的最常用量表，其第1部分评估患者的意识、呼吸、吞咽肌肉运动功能、咳嗽、咽反射等情况；第2部分是让患者吞咽5 ml水3次，观察吞咽情况；如上述评估未见异常，则继续进行第3部分的评估，即嘱患者吞咽60 ml水，观察其吞咽情况。SSA可有效评估患者的吞咽功能及误吸情况，分值越低表示吞咽功能越好。

4）X线荧光透视吞咽检查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）[12] 该检查方法为：让患者吞咽由相同量的硫酸钡和不同量的增稠剂调制成的稀流质、浓流质、糊状物等不同黏稠程度的物质，通过X线侧、正位像观察食物通过口腔、咽部和食管的情况，从而评估患者的吞咽功能及误吸情况。VFSS评分分为口腔期、咽期和误咽评分3部分，总分值为0 ～ 10分，10分表示吞咽功能正常。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者康复治疗的疗效

对60例吞咽功能障碍患者进行吞咽功能训练或再联合认知功能训练4周后，采用VFSS和SSA评估他们的吞咽功能障碍改善程度（表2）。VFSS评分越高，表明吞咽功能障碍程度越轻；SSA评分越低，表明吞咽功能障碍程度越轻。

从表2可见，60例吞咽功能障碍患者在康复治疗前后的VFSS和SSA评分变化均有统计学意义，表明他们的吞咽功能均得到一定程度的改善。

2.2 两组患者康复治疗前后的洼田饮水试验评级比较

所有患者治疗前后均经洼田饮水试验评估吞咽功能（表3）。

从表3可见，认知功能正常和障碍两组患者的洼田饮水试验评级在治疗前绝大多数≤Ⅲ级，治疗后则评级前移，即吞咽功能均得到改善。

2.3 两组患者康复治疗前后的SSA评分比较

SSA是较洼田饮水试验更为精准的吞咽功能评估方法，评估的项目及种类更详尽，其评分越低表明吞咽功能障碍程度越轻。

经康复治疗4周后，认知功能正常和障碍两组患者的SSA评分均较治疗前明显降低（表4），即吞咽功能均得到改善。

2.4 两组患者康复治疗前后的VFSS评分比较

VFSS可在X线下实时观察患者的吞咽过程，是现今评估吞咽功能较为精准的方法之一，其评分越高表明吞咽功能越好。

经康复治疗4周后，认知功能正常和障碍两组患者的VFSS评分均较治疗前明显提高（表5），即吞咽功能均得到改善。

3 讨论

吞咽功能障碍是脑损伤后患者的常见并发症之一。凡因唇、舌、颌、软腭、咽喉、食管功能受损而造成食物不能由口安全地到达胃部的现象均被称为吞咽功能障碍[13]，临床上表现为进食和（或）饮水呛咳、咽下梗阻感、误吸、流涎等，并可能伴发构音障碍，可引起营养不良、水和电解质失衡、肺部感染等并发症，严重影响患者的预后和生活质量[14]。

本研究通過对脑损伤后吞咽功能障碍合并认知功能障碍患者进行认知和吞咽功能训练，观察了认知功能训练对患者吞咽功能康复治疗疗效的影响。结果显示，对吞咽功能障碍合并认知功能障碍患者，4周康复治疗能明显改善他们的吞咽功能，但改善程度不如单纯吞咽功能障碍患者，说明认知功能障碍会影响吞咽功能的康复治疗结果，认知-交流-行为能力会在某种程度上影响吞咽功能障碍的程度和进程，甚至决定康复治疗的实施和疗效[15]。

吞咽过程需要完整的认知及行为功能参与。进食前，食物的颜色、性质、气味等信息会首先通过人的视觉、听觉、嗅觉等感觉器官被感知到大脑皮层，从而诱发人产生进食欲望，促进唾液、胃液分泌，为进食先行期（也称为进食认知期），是随后对食物进行咀嚼和吞咽的基础。但认知功能障碍患者对食物的信息判断能力减弱、注意力降低，对食物反应淡漠，无法诱发食欲，从而出现摄食困难、不能纳食等症状。若患者还伴有口面部吞咽相关肌肉的失用，纳食动作受限，就会出现摄食肌肉启动顺序及程序紊乱，致使口腔期食团咀嚼困难，进食动作迟缓、无力，误吸感知能力下降，吸入性肺炎发生几率随之提高[16]。同时，认知功能障碍患者对认知功能训练的配合程度较差，无法完全理解康復治疗师的指令和任务，影响康复治疗的疗效。因此，对合并认知功能障碍的吞咽功能障碍患者进行认知功能训练，增加感知刺激，促进其大脑神经功能重组，建立新的信息处理、加工和分析的认知神经环路[17]，可使患者更好地运用吞咽功能，并促进吞咽功能训练，对提高患者的生活质量具有重要意义。

吞咽功能障碍是对症状的描述，而不是一种疾病类型。脑外伤、脑出血和脑梗死是吞咽功能障碍发生的最常见病因，且吞咽功能障碍的严重程度还与脑损伤部位有关，但病因不影响其康复治疗的疗效[18]。在本研究中，虽然我们发现合并认知功能障碍的吞咽功能障碍患者经康复治疗后的吞咽功能改善程度不如单纯吞咽功能障碍患者，但较治疗前的改善程度还是比较明显的。总之，综合性吞咽功能训练、包括基础吞咽功能训练以及电刺激和针灸等治疗对改善吞咽功能障碍患者的吞咽功能是有效的，而对合并认知功能障碍的患者，联合认知功能训练也能有效改善他们的吞咽功能。

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