洪磊+邓昂

摘 要 目的：为临床药师参与腺垂体功能减退症患者替代治疗用糖皮质激素品种的选择提供参考。方法：临床药师参与了1例垂体瘤术后腺垂体功能减退症患者的药物治疗过程，其间探讨了替代治疗用糖皮质激素品种的选择，并分析了不同糖皮质激素对腺垂体功能减退症诊断的影响，结合患者及其病情特点，提供了个体化的药学服务。结果：临床药师发挥自己的专业优势，在把握各糖皮质激素特点的基础上发现和防止了患者用药对实验室检查结果的影响及对疾病诊断的干扰，并协助医生为患者制定了个体化的治疗方案。结论：临床药师可运用自身药学特长参与临床治疗团队的工作，为保障临床用药的有效性和安全性发挥积极的作用。

关键词 临床药师 腺垂体功能减退症 糖皮质激素

中图分类号：R584.2； R736.4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）13-0059-04

Practice and analysis of clinical pharmacists participating in the selection of glucocorticoid for a case of patient with hypopituitarism

HONG Lei1*， DENG Ang2**（1. Department of Pharmacy， the First Hospital of Quanzhou City affiliated to Fujian Medical University，

Fujian 362000， China； 2. Department of Pharmacy， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China） ABSTRACT Objective： To provide a reference for the clinical pharmacists participating in the selection of glucocorticoid for patients with hypopituitarism. Methods： The selection of glucocorticoid in replacement therapy was discussed by clinical pharmacists participating in the drug treatment of a patient with hypopituitarism after operation of hypophysoma， the effects of different glucocorticoids on the diagnosis of hypopituitarism were analyzed and finally the individualized pharmaceutical care was provided based on the condition characteristics of the patient. Results： Clinical pharmacists found and prevented the effects of medication on the experimental results and diagnosis by playing their own professional advantage based on grasping the characteristics of glucocorticoids and assisted clinicians to develop an individualized dosing regimen for the patient. Conclusion： The clinical pharmacists can participate in clinical team work by using their own pharmacy expertise and play a positive role in ensuring the safety and effectiveness of clinical medication.

KEY WORDS clinical pharmacists； hypopituitarism； glucocorticoid

在垂体因垂体肿瘤、垂体手术、放射性治疗或颅脑外伤等被全部或绝大部分毁坏或切除后，患者会出现一系列的内分泌腺功能减退表现，主要累及的腺体包括性腺、甲状腺和肾上腺皮质等，临床上称为腺垂体功能减退症。有研究报告，垂体瘤切除术后的腺垂体功能减退症发生率达35.3%[1]。目前，对腺垂体功能减退症大多采用联合多种靶腺激素替代治疗的方法，靶腺激素包括肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素和性激素等，以及时处理患者的各种并发症和应激状态。本文通过对1例腺垂体功能减退症患者替代治疗用糖皮质激素品种的选择和调整，探讨临床药师在临床药物治疗中应发挥的作用。

1 病例介绍

一患者女、78岁、身高149 cm、体重51.0 kg、体质指数22.90 kg/m2，因“腺垂体功能减退5年、头晕乏力3个月”于2016年9月15日被中日友好医院收治入院。该患者2011年5月无明显诱因下出现视力减退伴间断头痛，视野检查显示其右眼颞侧偏盲，垂体MRI检查显示有鞍内肿物，甲状腺功能检查显示血清总甲状腺素水平稍低、血清游离甲状腺素水平正常，诊断为垂体瘤，并于2011年7月施行了垂体瘤切除术。术后病理学检查显示垂体瘤为垂体腺瘤，免疫组化染色检查显示卵泡刺激素阳性。患者术后视野恢复，给予口服泼尼松片5 mg、bid治疗，后逐渐减量至每日早5 mg、午后2.5 mg维持治疗，同时给予口服左甲状腺素钠片25 μg、qd治疗。2012年3月，因垂體瘤复发，对患者施行伽马刀治疗，同时给予口服泼尼松片每日早5 mg、午后2.5 mg和口服左甲状腺素钠片62.5 μg、qd治疗。患者术后发生体位性晕厥2次，阴毛、腋毛脱落和畏寒症状明显。2016年5月，经外院复查甲状腺功能和皮质醇水平，口服泼尼松片被减量至每日早2.5 mg、午后2.5 mg，但1周左右后患者出现发热（体温最高38.5 ℃）、头晕、恶心、乏力症状，半个月内体重减轻2.5 kg。2016年8月31日，患者在外院检查血钠水平，显示为123.8 mmol/L。由于近3个月来头晕、乏力症状无明显改善，患者遂于2016年9月15日来中日友好医院门诊部就诊，中日友好医院除将口服泼尼松片加量至每日早7.5 mg、午后2.5 mg外，还将其以“腺垂体功能减退症”为由收治入院。

患者自被发现垂体瘤以来睡眠欠佳，体重共减轻约5 kg。患者有高血压病史50年，现在口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150/12.5 mg、qd和酒石酸美托洛尔片25 mg、bid治疗，血压控制可；有糖尿病病史11年，现在口服阿卡波糖片50 mg、tid治疗，血糖水平控制可；有高脂血症病史10年，现在口服阿托伐他汀钙片20 mg、qn治疗；有骨质疏松症病史5年，现在口服碳酸钙750 mg、qd和骨化三醇0.25 μg、bid治疗。患者对磺胺类、青霉素类和头孢菌素类药物以及链霉素过敏；有糖尿病家族史。

患者的各项入院检查及结果如下——

体格检查：体温36.6 ℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压128/61 mmHg；皮肤菲薄，右前臂见紫红色瘀斑，腋毛缺如、阴毛稀疏，下肢轻度浮肿，余未见明显异常。

辅助检查：

血清皮质醇和促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone， ACTH）节律：见表1。

24 h尿游离皮质醇：2.3 μg。

肾功能：血尿素10.57 mmol/L，血肌酐71.3 μmol/L，估算的肾小球滤过率70.21 ml/（min·1.73 m2）。

电解质：血钠143 mmol/L。

馒头餐试验：血浆空腹胰岛素14.21 μIU/ml，空腹C肽4.67 ng/ml，餐后2 h胰岛素187.8 μIU/ml，餐后2 h C肽21.04 ng/ml。

甲状腺功能：血清游离甲状腺素1.5 ng/dl，游离三碘甲状腺原氨酸1.99 pg/ml，总游离三碘甲状腺原氨酸0.556 ng/ml，总甲状腺素4.96 μg/dl，促甲状腺激素0.369 μIU/ml。

性激素：血清雌二醇31.15 pmol/L，睾酮<0.35 nmol/L，卵泡刺激素5.16 mIU/ml，促黄体生成素1.46 mIU/ml，催乳素150.95 mIU/L，孕酮<0.318 nmol/L。

入院诊断为垂体前叶功能减退、垂体瘤术后、2型糖尿病、3级高血压、动脉粥样硬化、下肢静脉血栓形成、脑动脉供血不足、高脂血症、骨质疏松症。

2 治疗经过

该患者为老年女性，6年前因视力减退去医院就诊，被发现罹患垂体瘤后先后接受外科手术和伽马刀治疗，术后长期口服泼尼松片和左甲状腺素钠片替代治疗。患者在本次入院前曾经历口服泼尼松片减量并随后出现发热、头晕、乏力和食欲减退等症状，且当时查知血钠水平明显偏低，故考虑为肾上腺皮质功能减退症和甲状腺功能减退症。患者入院后评估其垂体功能状态、检测皮质醇节律和24 h尿游离皮质醇水平，但考虑到外源性激素补充治疗对检测结果的影响，临床药师建议改用对皮质醇节律及其水平检测影响小的糖皮质激素，即将口服泼尼松片改为口服地塞米松片每日早0.75 mg、午后0.375 mg治疗（其余治療同入院前）。入院第6天的检查显示，患者的24 h尿游离皮质醇和血清皮质醇水平均降低，同时血清总三碘甲状腺原氨酸和总甲状腺素水平降低，促甲状腺激素、雌二醇、促黄体生成素和卵泡刺激素水平均处于正常范围低值，符合垂体前叶功能减退症的表现。考虑患者为老年女性，暂不给予性激素替代治疗。入院第7天，将患者口服地塞米松片再改为口服泼尼松片每日早5 mg、午后2.5 mg治疗。患者症状逐渐好转，完成相关并发症筛查后出院。

3 分析与讨论

3.1 肾上腺皮质功能减退症患者替代治疗用糖皮质激素品种的选择

患者在垂体瘤术后常需接受一系列的功能检查，包括下丘脑—垂体—肾上腺轴、下丘脑—垂体—甲状腺轴和下丘脑—垂体—性腺轴，发现其中任何一轴功能减退即诊断为腺垂体功能减退症[2]。对腺垂体功能减退症治疗，一般补充水平低下的靶腺激素即可，但应先补充糖皮质激素、后补充甲状腺激素，否则可能诱发垂体前叶功能减退症危象，导致患者病情恶化、甚至危及其生命[3]。对原发性肾上腺皮质功能减退症治疗，因除需补充糖皮质激素外还需补充盐皮质激素，故首选的口服糖皮质激素为短效糖皮质激素氢化可的松片，后者亦具有一定的盐皮质激素活性。口服氢化可的松片替代治疗的剂量一般为20 ～ 30 mg/d，依据机体正常的皮质醇昼夜节律，宜在每日早8点服用日剂量的2/3、午后2点再服用余下日剂量的1/3[4]。

中、长效糖皮质激素（如泼尼松片、地塞米松片等）能提供一种较平稳的生理作用，可用于对一日多次给药方案治疗依从性差的患者，也可用于虽已在一日3次口服氢化可的松片治疗、但深夜或清晨的严重症状仍未得到改善的患者。对继发性肾上腺皮质功能减退症治疗，因一般不需补充盐皮质激素，故首选滞纳效应弱的泼尼松片[5]。不过，泼尼松片需在肝脏代谢为泼尼松龙后才有生物活性，因此不宜用于肝功能严重受损的患者。地塞米松片的缺点包括其血药浓度的个体间差异较大及由此导致的不能正确预估给药剂量，患者可能被过度治疗。此外，地塞米松片的作用时间长，对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制效应较强，不适用于长疗程替代治疗。本文患者为垂体瘤术后继发的肾上腺皮质功能减退症患者，既往长期口服泼尼松片是合适的。

3.2 不同糖皮质激素对肾上腺皮质功能减退症诊断的影响

实验室检查是诊断肾上腺皮质功能减退症必不可少的手段，具体包括血清、唾液和尿皮质醇水平检测等。对肾上腺皮质功能减退症，目前一般采用糖皮质激素替代治疗法，可供选用的糖皮质激素有氢化可的松片、泼尼松片、地塞米松片等。但有些糖皮质激素会影响血清和尿皮质醇水平的检测结果，如氢化可的松片、泼尼松片等，它们均能在皮质醇放射免疫检测法中被检出[6]。而地塞米松片在这类检测中不会被测出，不会影响血清皮质醇水平的检测结果。因此，对需进行上述皮质醇水平检测的患者，应及时改用地塞米松片替代治疗（表2）[7]。

4 临床药师的建议及其结果

在本文患者入院后，为明确诊断及评估糖皮质激素替代治疗的效果，需检测其血清皮质醇和24 h尿游离皮质醇水平。为减少替代治疗用糖皮质激素对实验室检查结果的影响，临床药师经查阅文献后建议患者先改用口服地塞米松片，且根据患者之前口服的泼尼松片剂量（每日早7.5 mg、午后2.5 mg）及血钠水平提出口服的地塞米松片劑量应为每日早0.75 mg、午后0.375 mg，均为医生采纳。患者入院时的血清和尿皮质醇水平均降低、血钠水平低，结合患者症状及病史，诊断其为垂体瘤术后导致的继发性肾上腺皮质功能减退症。考虑到长期口服地塞米松片会产生明显的下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制效应，同时患者诊断已得到明确，故临床药师随后还建议应将患者的糖皮质激素替代治疗用药再改回长期口服泼尼松片，此亦为医生采纳[8]。

5 小结

临床药师在本文患者的垂体瘤术后腺垂体功能减退症治疗过程中充分发挥自己的专业优势，为临床治疗团队和患者提供了较全面的药学服务：首先，通过比较各种糖皮质激素在患者糖皮质激素替代治疗中的优、缺点，探讨了不同患者人群替代治疗用糖皮质激素品种的选择；其次，通过分析不同糖皮质激素对肾上腺皮质功能减退症诊断的影响，提出相关建议并由此避免了可能出现的在患者诊断和治疗上的误差。可见，临床药师可运用自身药学特长参与临床治疗团队的工作，为保障临床用药的有效性和安全性发挥积极的作用。

参考文献

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