潘韶英，朱斌，朱菊花，丁志勇，赵文理

（上海市奉贤区中心医院血液科，上海201499）

减低剂量免疫球蛋白联合激素治疗原发免疫性血小板减少症临床分析

潘韶英，朱斌，朱菊花，丁志勇，赵文理

（上海市奉贤区中心医院血液科，上海201499）

目的探讨减低剂量免疫球蛋白联合激素治疗原发免疫性血小板减少症的临床疗效。方法40例患者随机分为两组，各20例，治疗组为免疫球蛋白0.2 g/(kg·d)×5 d，静脉滴注，甲泼尼龙1 mg/(kg·d)，静脉滴注。对照组为甲泼尼龙1 mg/(kg·d)，静脉滴注。对两组的临床疗效、出血症状控制时间及血小板上升变化进行观察和比较。结果治疗组总有效率95.00%（19/20），对照组总有效率70.00%（14/20），治疗组出血症状控制时间（1.61±0.62）d，对照组（2.90±1.20）d，治疗组第3天血小板上升至（44.90±17.78）×109/L，对照组（28.20± 9.12）×109/L，治疗组的出血症状控制时间、血小板上升时间及恢复时间明显缩短，总有效率明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论减低剂量免疫球蛋白联合激素治疗原发免疫性血小板减少症能够迅速控制出血症状，明显缩短血小板上升时间，减少了患者发生严重出血并发症的危险，且减轻了患者的医疗费用。

原发免疫性血小板减少症；减低剂量；免疫球蛋白

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)是血液系统最为常见的一种出血性疾病。临床一线治疗包括糖皮质激素和静脉输注大剂量免疫球蛋白。大剂量静脉输注免疫球蛋白对ITP有明确的疗效，是血小板减少患者有重要部位出血或有可能发生颅内及重要脏器致命出血时紧急治疗的首选药物。但是由于静脉用免疫球蛋白费用昂贵，许多患者不能承受。本研究用减低剂量静脉用免疫球蛋白治疗血小板计数很低或有出血症状的ITP患者，对其疗效进行观察，发现减低剂量静脉用免疫球蛋白0.2 g/（kg·d）×5 d治疗ITP也有较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2010年1月～2015年12月期间在本院血液科住院的ITP患者40例。所有患者均符合ITP诊断标准[1]。所有病例治疗前血小板计数均≤20×109／L，大多有明显的出血症状。随机分为两组：静脉用免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗（治疗组），单用糖皮质激素治疗（对照组），各20例。其中治疗组男9例，女11例，年龄22～80岁，平均年龄(52.25±20.10)岁，对照组男7例，女13例，年龄25～77岁，平均年龄(53.70±15.90)岁。两组治疗前血小板计数均≤20×109／L，两组比较差异无统计学意义。两组患者治疗前均有不同程度的皮肤黏膜出血、瘀点瘀斑、鼻衄、牙龈出血、消化道出血等临床表现，治疗前各项实验室检验结果、临床症状、性别、年龄等均具有可比性。

1.2 治疗方法治疗组为静脉用免疫球蛋白（上海生物制品研究所,国药准字：S20023011）0.2 g/(kg·d)×5 d，静脉滴注，甲泼尼龙（辉瑞制药，国药准字：H20130301）1mg/(kg·d)，静脉滴注。对照组为甲泼尼龙1 mg/(kg·d)，静脉滴注。两组均同时使用常规剂量的止血药物以及维生素C等，其中因入院时出血症状明显治疗组有2例患者输注血小板，对照组有3例患者输注血小板。待血小板计数上升后甲泼尼龙逐渐减量，之后改用口服泼尼松，逐渐减量至停药，不超过6个月。

1.3 疗效评价标准参照第二届全国血液学学术会议拟定的ITP疗效标准。（1）显效：血小板计数恢复正常，无出血症状，持续3个月以上。（2）良效：血小板计数升至50×109／L或较原水平上升30×109／L以上，无或基本无出血症状，持续2个月以上。（3）进步：血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2周以上。（4）无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化[1]。有效率为显效、良效与进步之和。

1.4 观察项目治疗前及治疗开始后第3、6、10、14天血小板计数，并统计治疗开始后出血症状消失的时间。两组患者均随访至停用泼尼松口服治疗后3个月。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较治疗组20例，总有效率为95.00%（19/ 20）；对照组20例，总有效率为70.00%（14/20），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（n）Table 1Comparison of clinical efficacy between the two groups（n）

表2 两组治疗前后血小板计数变化的比较(x±s，×109/L）Table 2 Comparison of platelet count before and after treatment in the two groups(x±s，×109/L）

2.2 出血症状控制时间比较治疗组出血症状控制时间（1.61±0.62）明显小于对照组（2.90±1.20），两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 血小板计数变化比较两组在用药后第3天、第6天、第10天、第14天血小板计数都有升高，治疗组升高更加明显，起效时间更快。同一天两组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 随访情况两组治疗有效的33例患者停用所有治疗后随访3个月，治疗组19例患者有3例复发；对照组14例患者有2例复发，两组比较差异无统计学意义。

3 讨论

原发免疫性血小板减少症（ITP）是临床常见的一种出血性自身免疫性疾病，其发病机制涉及体液免疫、细胞免疫及相关细胞因子、巨核细胞发育、感染等多种因素[2]。临床可出现多部位出血，如皮肤黏膜出血、鼻出血、月经增多，甚至内脏出血，其中颅内出血是本病患者死亡的重要原因。所以使患者血小板计数提高至安全水平，防止严重出血，降低病死率，是本病治疗的主要目标[3]。

糖皮质激素是临床治疗ITP最常用的一线药物，首选口服泼尼松1.0 mg/(kg·d)，病情严重的患者可用等效剂量的地塞米松、甲泼尼龙等非胃肠道给药方式，待病情好转后改为口服[4-6]。本研究首先静脉用甲泼尼龙，这可迅速改善临床症状，提升血小板计数，然后予泼尼松口服维持治疗，这可降低激素不良反应情况。静脉用免疫球蛋白具有调节免疫、增加抗体等功效，从而防止血小板受到破坏[7]。常用剂量为0.4 g/(kg·d)×5 d或1.0 g/(kg·d)×2 d，其可迅速提高ITP患者的血小板计数，在短期内控制患者的出血症状，初治有效率达80%[8]。静脉用免疫球蛋白升高血小板的速度要比糖皮质激素快，两者联合使用有协同作用，还可以减轻静脉用免疫球蛋白相关不良反应，如寒战发热、无菌性脑膜炎等[9]。但大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗方案价格昂贵，很多患者不能接受，使临床使用受到了局限。近年来很多文献报道，减低剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗方案与大剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗方案比较疗效差异无统计学意义[10-12]。本研究用减低剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素方案治疗ITP取得了满意的疗效，在出血症状消失时间、血小板计数上升时间和总有效率上均比单用糖皮质激素效果好。本组资料显示，减低剂量免疫球蛋白联合甲泼尼龙治疗有效率达95%（19/20），比单用糖皮质激素治疗有效率明显增加，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明两者联合应用能更迅速的提升血小板计数，在血小板极度低下或合并出血症状时尤其适用。本组资料显示，减低剂量免疫球蛋白联合甲泼尼龙治疗后48小时临床出血症状消失，3天血小板上升至20×109/L以上；6天血小板上升至80× 109／L以上，说明减低剂量免疫球蛋白联合甲泼尼龙治疗ITP疗效明显，可有效地阻止出血症状，脱离可能并发严重出血的危险，减少甚至不用输注血小板，同时免疫球蛋白减低剂量后费用明显下降，患者能接受，特别适用于郊区基层医院。本组资料显示，治疗有效的33例患者停用所有治疗后随访3个月，两组复发情况比较差异无统计学意义，说明减低剂量免疫球蛋白联合激素治疗并不能减少ITP患者的复发，但初始治疗ITP疗效明显，适用于ITP患者有出血倾向的紧急治疗或需要急诊手术的ITP患者。

综上所述，减低剂量免疫球蛋白联合激素治疗ITP临床有效，其能快速提升血小板计数，改善临床出血症状。减低剂量免疫球蛋白所花费用减少，降低了患者的经济压力，使患者更能接受，适合在郊区基层医院开展应用。但因本研究缺乏足够的大样本资料，故以减低剂量免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗ITP的疗效有待于进一步研究探讨。

[1]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社，2008：172-174.

[2]姜飞燕，杨蕾，沈云峰.免疫性血小板减少症老年患者个体化治疗的研究进展[J].国际输血及血液学杂志，2016,39(5)：442-447.

[3]侯明，秦平.成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（2016版）解读[J].临床血液学杂志，2016(4)：523-527.

[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)[J].中华血液学杂志，2016，37(2)：89-93.

[5]Zulfiqar AA,Novella JL,Mahmoudi R,et al.Treatment in idiopathic thrombocytopenic purpura in the elderly：about a retrospective study[J].Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil，2016，14(2)：151-157.

[6]Cao J，Huang K，Xu M.Analysis of therapeutic effect of recombinant human interleukin-1 1 combined with glucocorticoidintreatmentofimmune[J].IntJ Blood Transfus Hematol，2016，39(1)：4-8．

[7]Kovaleva L,Apte S,Damodar S,et al.Safety and efficacy of a 10%intravenous immunoglobulin preparation inpatientswithimmunethrombocytopenicpurpura：resultsoftwointernational,multicenterstudies investigatorsoftheFlebogammaDIFinITPStudy Group[J].Immunotherapy，2016，8(12)：1371-1381.

[8]Nomura S.Advances in diagnosis and treatments for immunethrombocytopenia[J].ClinMedInsightsBlood Disord,2016（9）：15-22.

[9]Sholapur NS,Hamilton K,Butler L,et al.An evaluation of overall effectiveness and treatment satisfaction with intravenous immunoglobulin among patients with immunethrombocytopenia[J].Transfusion，2016，56(7)：1739-1744.

[10]MahévasM,MichelM,GodeauB.Howwemanageimmune thrombocytopeniaintheelderly[J].BrJHaematol，2016，173(6)：844-856.

[11]黄伟群.不同剂量丙种球蛋白联合激素治疗特发性血小板减少性紫癜疗效对比分析[J].中国医学工程,2014(5)：45-48.

[12]李治，伊力达尔·阿布都外力，张晓光，等.中小剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血小板减少性紫癜疗效和安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2014(3)：312-319.

Clinical analysis of low dose immunoglobulin combined with hormone therapy for ITP

Pan Shao-ying,Zhu Bin,Zhu Ju-hua,Ding Zhi-yong,Zhao Wen-Li
（Department of Hematology,The Central Hospital of Fengxian District in Shanghai,Shanghai，201499,China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of reduced dose immunoglobulin combined with hormone in the treatment of ITP. Methods40 patients were randomly divided into 2 groups,each group of 20 cases.The treatment group have Intravenous immunoglobulin 0.2 g/ (kg·d)×5 d and methylprednisolone1mg/(kg·d).The control group have intravenous methylprednisolone1 mg/(kg·d).The clinical efficacy,the control time of bleeding symptoms and the change of platelet were observed and compared between the two groups.Results The total efficiency of treatment group was 95%(19/20),the control group total effective rate was 70%(14/20),the treatment group bleeding control time（1.61±0.62）days,the control group of（2.90±1.20）days,the treatment group third days of platelet that goes up to(44.90±17.78)×109/L,the control group (28.20±9.12)×109/L.In the treatment group,the time of bleeding symptom control,the time of platelet rise and recovery time were significantly shortened.The total effective rate was significantly increased,the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionReduced dose immunoglobulin combined with hormone treatment of ITP can rapidly control bleeding symptoms,shorten significantly the time of platelet rise,reduce the risk of serious bleeding complications,and reduce the cost of medical treatment.

Primary immune thrombocytopenia;Reduced dose;Immunoglobulin

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.020

丁志勇，E-mail：dzy1011@hotmail.com