范小晶,吴明晓,刘媛,郭发金

(北京医院国家老年医学中心超声医学科，北京100730)

联合经直肠实时超声弹性成像与超声造影在前列腺癌诊断中的应用价值

范小晶,吴明晓,刘媛,郭发金

(北京医院国家老年医学中心超声医学科，北京100730)

目的探讨经直肠实时超声弹性成像（TRTE）、超声造影（CEUS）单一及联合应用对前列腺癌的诊断价值。方法回顾性分析疑似前列腺癌患者34例，行TRTE和CEUS检查，并以前列腺穿刺活检或术后病理结果为金标准，比较二者单一及联合应用对前列腺癌的诊断价值。结果TRTE诊断前列腺癌准确率64.7%（22/34），敏感度78.6%（22/28），特异度50%（3/6）；CEUS诊断前列腺癌准确率55.9%（19/34），敏感度67.9（19/28），特异度33.3（2/6）；TRET+CEUS诊断前列腺癌准确率73.5%（25/34），敏感度89.3%（25/28），特异度66.7%（4/6）。TRTE、CEUS、二者联合应用准确率、敏感度及特异度比较差异无统计学意义。结论TRTE和CEUS诊断前列腺癌各具优势，二者联合应用可提高前列腺癌诊断的准确率、敏感度及特异度。

前列腺肿瘤；腔内超声；实时弹性成像技术；超声造影技术；诊断

前列腺癌（prostate cancer,PCa）是男性最常见恶性肿瘤，经直肠超声引导下前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准。目前前列腺癌的发现主要通过前列腺特异抗原（prostate specific antigen,PSA）、直肠指检、经直肠超声检查（transrectal ultrasound,TRUS）或MRI检查，但是由于以上均缺乏较高的敏感性和特异性而导致前列腺穿刺活检漏诊、假阴性率较高。近年其发病年龄年轻化，因而提高PCa早期筛查的准确率是改善患者生存率的关键。而常规超声检查中，仅17%～57%的低回声或可疑病灶可通过病理组织证实为恶性肿瘤[1]。本研究旨在通过联合应用经直肠实时弹性成像（transrectal real-time elastography,TRTE）技术与超声造影（contrast enhance ultrasound,CEUS）技术，评估其对PCa诊断的准确率，并以提高前列腺癌穿刺活检阳性率。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2015年8月～2016年3月北京医院收治疑似PCa患者34例，纳入标准：（1）PSA≥4.0 μg/L；（2）直肠指检触及异常结节；（3）TRUS或MRI检出异常结节。所有入选者穿刺活检或手术前均行实时超声弹性成像及超声造影检查。排除前列腺炎、急性泌尿系感染、前列腺手术史及近期接受内分泌治疗的患者。所有患者签署检查知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器使用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，经直肠端射探头，频率5～9 MHz，配有实时组织弹性成像、超声造影功能。所有患者均先行常规直肠超声检查，再行超声弹性成像，最后行超声造影检查。联合检查均由2名经验丰富并经过超声弹性成像及造影检查培训的医师完成。1.2.2方法患者取左侧卧位，先行经直肠常规超声前列腺多切面探查，选择最佳扫查切面（如结节区、局灶性血流信号丰富区或腺体内动脉流速增高区，无异常结节者选择腺体最大切面）视为可疑病灶，然后行实时弹性成像检查，在双幅显示界面模式下同时观察灰阶超声与弹性成像图，取样框覆盖整个前列腺，手持探头对前列腺轻微规律施压，以显示屏上的压力反馈标尺达到稳定饱和状态时留取图像，获取弹性成像图及弹性应变率比值（SR）。参考Konig等[2]提出的评分标准，分为5分：1分为整个病灶呈均匀的绿色；2分为病灶以绿色为主（绿色面积＞50%）；3分为超声未发现结节，而蓝色区域较多；4分为病灶区以蓝色为主（蓝色面积＞50%）；5分为整个病灶呈蓝色。接着于可疑病灶区启动超声造影模式，经肘部浅静脉团注声诺维微泡混悬液2.0 mL，随后快速推注生理盐水5 mL，同时启动计时器，实时观察感兴趣区域，同步记录造影全过程，记录时间150 s。

1.2.3 观察内容及标准：RTE检查以1～2分为阴性，3～5分为阳性。CEUS检查主要观察前列腺可疑病灶增强强度、时间和不对称血管结构。CEUS中将“快进快出”高增强的病灶定义为阳性；与腺体同步均匀增强为主且周边呈环形增强的病灶定义为阴性[3]。

1.3 统计学方法采用SPSS 11.0统计学软件进行数据统计。计量资料采用“x±s”表示，计数资料以“%”表示，以穿刺活检或术后病理结果为金标准，采用Kappa一致性检验进行评价，计算各检查方法在PCa诊断中的准确率、灵敏度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

34例患者年龄45～80岁，平均年龄（65.8±4.3）岁，PSA值4.0～10.2 ng/mL，穿刺活检或术后病理为前列腺癌28例，其中腺癌26例，上皮内瘤变1例、平滑肌肉瘤1例；前列腺良性病变6例，其中单纯前列腺增生4例，前列腺增生伴前列腺炎1例，炎性肉芽肿1例。TRTE诊断前列腺癌准确率64.7%（22/34），敏感度78.6%（22/28），特异度50%（3/6）；CEUS诊断前列腺癌准确率55.9%（19/34），敏感度67.9（19/28），特异度33.3（2/6）；TRET+CEUS诊断前列腺癌准确率73.5%（25/ 34），敏感度89.3%（25/28），特异度66.7%（4/6）。TRTE、CEUS、二者联合应用准确率、敏感度及特异度比较差异无统计学意义。TRTE、CEUS及TRTE+CEUS诊断前列腺癌结果见表1。

表1 TRTE CEUS及TRTE+CEUS诊断前列腺癌与病理结果对照Table 1Comparison of TRTE CEUS and TRTE+CEUS in the diagnosis of prostate cancer with pathological results

3 讨论

目前，前列腺癌的发现主要通过PSA、直肠指检、经直肠超声检查或MRI检查。由于早期PCa的小病灶、多灶性及多数病变呈等回声等特点，使常规超声无法准确发现及判断病变性质。1991年Ophir等[4]首次应用超声弹性成像于PCa的诊断中，并指出在病变早期，病灶未发生明显形态学、血流分布改变时，其质地可能已经发生改变，使用TRTE可能比其它影像学方法更早地发现与定位病灶。在之后多项研究中，弹性成像诊断PCa有较高的敏感度，但不同研究结果的敏感度范围跨度较大（57%～100%）[5]，波动较大的原因取决于病灶位于前列腺的解剖位置及病理成分。本研究中TRTE假阳性3例，其中前列腺增生2例，肉芽组织增生1例，提示TRTE对PCa的检出率受病灶位置及病理成分的影响。张旭[6]等、吴猛[3]等研究也提示TRTE较TRUS对于诊断PCa外腺的病灶具有较高的敏感度，而对于内腺病灶敏感度差异无统计学意义。TRTE诊断PCa具有较高的假阳性或假阴性[5-6]，尤其在存在炎症、增生、结核等良性病灶区域或恶性病灶伴液化、坏死等；此外，前列腺弥漫性病变时由于缺少正常对照组织或存在钙化的病灶中，也限制了TRTE使用。

前列腺癌生长依赖于肿瘤血管的生成，其组织内微血管数量较前列腺良性组织显著增多，但除少数较粗大血管，常规彩色多普勒超声检查并不能探查到增生的细小血管。CEUS可显示PCa微循环灌注情况，提高PCa诊断的检出率。1993年Bigler[7]首次报道并提出微血管密度及观察异常强化区域是区分良性或恶性病灶的重要指征。Jung等[8]提出PCa的早期高增强被认为具有良好的诊断符合率（敏感度88%，特异度100%，阴性预测值60%，阳性预测值90%）。本研究34例可疑PCa患者中，CEUS诊断的23例PCa中19例经病理证实为PCa，误诊4例，病理证实为前列腺良性病变，误诊原因可能为良性增生性结节和炎性病灶内血供丰富，造影表现类似于PCa；23例PCa中19例CEUS表现为高增强型，4例以不均匀低增强为主。CEUS的漏诊可能与早期病灶小、乏血供及肿瘤生长缓慢有关。

本研究结果显示，TRTE+CEUS联合应用诊断PCa的准确率73.5%，比单独应用一种检查学诊断的准确率有所提高（TRTE 64.7%、CEUS 55.9%），而且超声检查简单、方便，同时可提供实时超声引导下前列腺穿刺，因此TRTE+CEUS联合应用诊断PCa显示较好的优势。国内部分研究[3、9-10]也指出TRET联合CEUS可显著提高PCa诊断的准确率、灵敏度及特异度，并使目标活检阳性率增高，可减少一定的穿刺针数，避免了盲目增加穿刺点数引起严重并发症的可能。

本研究局限性：部分病例行系统穿刺活检，而其穿刺活检漏诊造成病理的假阴性使结果产生误差，若所有病例均行前列腺根治手术切除后病理检查则可减少误差，其次本研究样本量少，需增加样本量进一步深入研究。

综上所述，TRTE和CEUS检查方法在诊断PCa中各具优势，TRTE+CEUS联合检查可显著提高PCa诊断的准确率，以及超声的简便性，TRTE+CEUS联合应用可作为临床诊断PCa的重要影像学检查方法。

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Value of transrectal real-time elastography and contrastenhanced ultrasound in imaging of prostate cancer

Fan Xiao-jing,Wu Ming-xiao,Liu Yuan,Guo Fa-jin
（Department of Ultrasound,Beijing Hospital,National Center of Gerontology,Beijing，100730,China）

ObjectiveTo evaluate the value of transrectal real-time elastography and contrast-enhanced ultrasound in imaging of prostate cancer.Methods Retrospective analysis about 34 patients with suspected prostate cancer,underwent TRTR and CEUS,compared with postoperative pathology，evaluate the value of each method.ResultsThe accuracy,sensitivity and specificity of TRTE in prostate cancer were 64.7%(22/34),78.6% (22/28),50%(3/6),respectively.The accuracy,sensitivity and specificity of CEUS in prostate cancer were 55.9%(19/34),67.9%(19/28),33.3%(2/6), respectively.The accuracy,sensitivity and specificity of TRTE+CEUS in prostate cancer were 73.5%(25/34),89.3%(25/28),66.7%(4/6),respectively. There was no significant difference in accuracy and sensitivity.ConclusionTRTE and CEUS diagnosis of prostate cancer have their own advantages,the two combined application can improve the accuracy,sensitivity and specificity of prostate cancer.

Prostate neoplasms;Transrectal ultrasound;Real-time elastography;Contrast-enhanced ultrasound;Diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.018

郭发金，E-mail：guofajinbh@163.com