王良海，陈辉，王洪涛，丁艳平

（北京大学首钢医院眼科，北京100144）

微小切口白内障超声乳化手术联合房角分离术治疗急性闭角型青光眼的疗效观察

王良海，陈辉，王洪涛，丁艳平

（北京大学首钢医院眼科，北京100144）

目的对比微小切口白内障超声乳化吸除、人工晶体植入术和联合房角分离术治疗急性原发性闭角型青光眼的安全性、有效性。方法前瞻性随机对照研究：选择符合入组条件的急性闭角型青光眼患者79例(79眼)，随机分为单纯组和联合组，单纯组行白内障超声乳化吸除、人工晶体植入术，联合组行白内障超声乳化吸除、人工晶体植入术联合房角分离术，对手术前、后的视力、眼压、眼前节参数变化以及并发症情况进行了1年随访观察。结果单纯组术前、术后1 m、术后6 m、术后12 m的最佳矫正视力分别为(0.15±0.09)LogMAR、(0.54± 0.20)LogMAR、(0.51±0.19)LogMAR、(0.48±0.16)LogMAR，眼压分别为（40.13±7.45）mmHg、（16.61±3.79）mmHg、（17.07±3.55）mmHg、（17.48±4.06）mmHg、（17.48±4.06）mmHg，周边房角前粘连范围分别为（296.5±45.8）°、（135±51.6）°、（150±67.1）°、（169.6±84.8）°；联合组术前、术后1m、术后6m、术后12m的最佳矫正视力分别为（0.16±0.10）LogMAR、（0.53±0.19）LogMAR、（0.53±0.17）LogMAR、（0.50± 0.18）LogMAR，眼压分别为（40.26±6.01）mmHg、（15.88±3.99）mmHg、（16.92±3.81）mmHg、（16.35±4.67）mmHg，周边房角前粘连范围分别为（304.6±38.0）°、（102.4±39.4）°、（108±43.0）°、（121.5±48.0）°。术前单纯组和联合组患者的平均最佳矫正视力、眼压、眼轴、前房深度、前房角周边前粘连差异无统计学意义，术后各随诊时间点两组的平均最佳矫正视力、眼压、前房深度、周边前粘连范围均较术前明显改善(P＜0.05)；单纯组和联合组在术后各随诊时间点比较，平均最佳矫正视力、眼压、前房深度的差异无统计学意义，但周边前粘连范围差异有统计学意义，术后各随诊时间点联合组较单纯组改善更明显。在并发症方面，两组总发生率均低，差异无统计学意义，其中联合组中前房积血发生3例。结论微小切口白内障超声乳化吸除、人工晶体植入术，或联合房角分离术治疗原发性急性闭角型青光眼可以提高患者的视力，降低眼压，开放房角，并发症少，都是治疗原发性急性闭角型青光眼的安全、有效的方法；房角分离术可以更多的开放房角，但是在降低术后眼压方面未显示额外的优势。

白内障；超声乳化；房角分离术；闭角型青光眼；眼压

在我国，青光眼是不可逆性致盲眼病的主要病种之一，其患病率为0.21%～1.64%，其中急性原发性闭角型青光眼(acute primary angle closure glaucoma，APACG)仍是主要类型之一［1-2］。瞳孔阻滞、周边虹膜与小梁网贴附/粘连是APACG眼压升高的主要原因，目前晶状体因素在APACG发病中的作用越来越被眼科医师所重视［3-5］。晶状体的增厚及轴向前移是导致瞳孔阻滞的关键因素。同时，原发性闭角型青光眼患者眼轴偏短，眼前节拥挤，晶体位置、形态的变化可引起前房角进一步狭窄，发生房角粘连关闭，致使眼压增高。因此，解除瞳孔阻滞，使粘连的前房角分离，恢复房水自然循环通道是治疗APACG的有效方法之一［6］。APACG多发生于中老年患者，常合并年龄相关性晶体混浊，应用超声乳化吸除术摘除混浊的晶状体可以解除瞳孔阻滞，加深前房，再联合房角分离术，打开粘连的前房角，恢复小梁网功能，从而降低眼压［7-8］。本研究对本院就诊的APACG合并年龄相关性白内障患者进行了相关的临床研究，现报道如下。

表1 两组入选患者的临床资料及眼部测量结果（x±s）Table 1Patient demographics and ocular characteristics for the subjects recruited into the study and assigned in the Phaco group and the Phaco-GSL group（x±s）

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2012年10月～2015年3月北京大学首钢医院住院治疗的APACG合并年龄相关性白内障患者共79例（79眼），其中男27例，女52例；年龄53～83岁，平均(66.64±7.22)岁。术前视力均＜0.5，视力分布见表1。纳入标准：(1)符合急性原发性闭角型青光眼的诊断标准［9］，就诊眼压＞30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)明显的晶体混浊、最佳矫正视力＜0.5。排除标准：(1)其他因素引起的继发性青光眼，如激素性青光眼、葡萄膜炎相关青光眼、新生血管性青光眼、囊膜剥脱性青光眼等；(2)既往行内眼手术或眼部受过外伤；(3)拒绝参加研究或者不能理解、配合治疗的。应用随机数字表将患者随机分成两组，一组为单纯组，行白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术；另一组为联合组，行白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术联合房角分离术。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 围手术期处理青光眼急性发作就诊时应用20%甘露醇注射液（华润双鹤药业，国药准字H11020861）静点、口服醋甲唑胺（杭州奥医保灵药业有限公司，国药准字H20000035）、抑制房水生成的滴眼液及缩瞳滴眼液或行前房穿刺，尽量把眼压控制在正常范围或25 mmHg以下。待急性发作稳定后1周左右患眼行白内障手术治疗。术前3 d使用左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药，国药准字J20100046）点双眼，每天4次。术前3 d冲洗双侧泪道和结膜囊，停用1%硝酸毛果芸香碱滴眼液（永光制药有限公司，国药准字H20013262）。术前1h术眼开始滴复方托吡卡胺滴眼液（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20055546），1次/10 min，共3次。术前30 min术眼滴盐酸奥布卡因滴眼液（日本参天制药，国药准字J20100128），1次/10 min，共3次。手术结束时，结膜囊涂抹适量妥布霉素地塞米松眼膏(齐鲁制药有限公司，国药准字H20020496)。术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液(比利时爱尔康公司，国药准字H20130742)滴眼，根据病情，每天4～6次。

1.3 手术方法单纯组患眼在表面麻醉下行白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入术，于11：00位行2.2 mm透明角膜隧道主切口，2：00位行透明角膜辅助切口，5～6 mm连续居中环形撕囊，水分离，超声乳化吸出晶状体核，I/A吸出皮质，抛光后囊，行房角分离：从主切口/辅助切口沿虹膜根部表面360°缓慢注入透明质酸钠，边推注边向下压迫虹膜根部，撑开前房角，将前房角粘连处完全分离，并用房角镜观察前房角，未能完全分离的房角粘连用辅助钩进行钝性房角分离，再植入一枚折叠式人工晶状体于囊袋内，I/A灌注吸出透明质酸钠及脱落的色素组织和机化物，生理盐水形成前房，切口自闭。联合组行白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入术联合房角分离术：在单纯组基础上，术中从主切口/辅助切口沿虹膜根部表面360°缓慢注入透明质酸钠，边推注边向下压迫虹膜根部，撑开前房角，将前房角粘连处完全分离，并用房角镜观察前房角，未能完全分离的房角粘连用辅助钩进行钝性房角分离。手术由具有丰富手术经验的同一位医师完成。

1.4 随诊及观察术前和术后检查最佳矫正视力（国际标准对数视力表小数表示）、眼压（Glodmann压平眼压计）、裂隙灯（瑞士Haag-streit公司，型号BQ900）、前房角（Glodmann前房角镜、眼科超生生物显微镜(UBM，天津迈达公司，型号BME300W)），角膜曲率、角膜内皮细胞计数、眼轴、中央前房深度（IOL-Master（Carl Zeiss）或A/B超（天津迈达公司，型号ODM2100S））；白内障手术使用超声乳化仪（AMO公司，White Star）。本研究中两组患者于术后1天，1周，1个月，6个月，1年复查，记录最佳矫正视力、眼压、前节反应、眼底、房角改变、手术并发症及术后使用降眼压药物数量。随诊过程中若眼压超过22 mmHg，依次加用1～2种降眼压药物；若使用2种降眼压药物眼压任超过22 mmHg，采用滤过性抗青光眼手术。

1.5 统计学方法所得数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

79位患者的79只APACG合并白内障患眼全部完成1年的随访，39只眼随机分配到单纯组，40只随机分配到联合组。两组间的基线参数差异无统计学意义。

2.1 视力两组患者术后1个月、6个月、1年视力和术前比较均明显提高，术后各时间点两组间视力提高差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者手术前后最佳矫正视力、眼压、周边房角前粘连的变化（x±s）Table 2 Change in best corrected visual acuity,intraocular pressure,and peripheral anterior synechiae,between pre-operation and post-operation follow-up points in the Phaco and the Phaco-GSL groups（x±s）

图1 随诊期间两组患者手术前后眼压变化的线性图Figure 1Line chart of intraocular pressure(IOP)in Phaco only and Phaco/GLS groups during follow-up over time

2.2 眼压单纯组术后1个月平均眼压(16.61±3.79)mmHg，6个月平均眼压(17.07±3.55)mmHg，1年平均眼压为(17.48± 4.06)mmHg，比术前眼压(40.13±7.45)mmHg均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组术后1个月平均眼压(15.88±3.99)mmHg，6个月平均眼压(16.92±3.81)mmHg，1年平均眼压为(16.35±4.67)mmHg，比术前眼压(40.26± 6.01)mmHg均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后各时间点两组间眼压分别对比差异无统计学意义。见图1。

2.3 中央前房深度单纯组术后1个月平均中央前房深度(1.56±0.19)mm较术前(3.51±0.25)mm明显加深，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组术后1个月平均中央前房深度(1.61±0.19)mm较术前(3.53±0.21)mm亦加深，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月两组间比较差异无统计学意义。

2.4 前房角单纯组前房角周边前粘范围术后1个月(135.0±51.6)°，术后6个月(150.0±67.1)，术后1年(169.6±84.8)°，比术前(296.5±45.8)°均明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。联合组前房角周边前粘范围术后1个月(102.4±39.4)°，术后6个月(108.0±43.0)，术后1年(121.5±48.0)°，比术前(304.6±38.0)°均明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后各时间点两组间前房角周边前粘范围分别对比差异无统计学意义。单纯组有2例、联合组有1例患者术后1年应用两种降眼压药物眼压控制不佳，采用滤过性抗青光眼手术，术后眼压在正常范围内。2.5并发症单纯组有6眼(15.4%)在术中、术后出现并发症，主要包括角膜水肿4眼，悬韧带断裂1眼，后囊膜破裂1眼；联合组有7眼(17.5%)在术中、术后出现并发症，主要包括角膜水肿3眼，前房出血3眼，后囊膜破裂1眼；两组均未发生驱逐性出血、恶性青光眼及眼内炎等严重并发症。两组间手术并发症发生率差异无统计学意义，联合组术中前房出血发生率高于单纯组。

3 讨论

闭角型青光眼是眼科常见疾病之一，传统治疗方式多选择滤过性抗青光眼手术来控制眼压，或者一期联合混浊晶体摘除+人工晶状体植入术。但是滤过性抗青光眼手术并发症较多，诸如持续性低眼压、浅前房、恶性青光眼、驱逐性脉络膜上腔出血等，而且术后会加速晶状体混浊。其他一些手术方式，比如青光眼引流阀植入术、睫状体破坏性手术等，也用于药物难以控制的闭角型青光眼的治疗，但是它们均有各自的并发症，并不作为首选方案［10-12］。目前研究表明，急性闭角型青光眼的发病机制包括瞳孔阻滞及非瞳孔阻滞，共同的基础均是眼前节空间相对狭小，中央前房浅、周边前房角窄，虹膜易与小梁网贴附粘连，随着年龄增加晶状体厚度逐渐增加及位置前移，这些解剖结构异常容易导致瞳孔阻滞、前房角急性关闭，眼压急性升高，从而引起闭角型青光眼急性发作［13-14］。有研究表明，正常人年龄每增加1岁，晶状体厚度增加约21μm，中央前房深度减少约8μm。晶状体厚度与年龄呈正相关，前房深度又和晶状体厚度相关，在晶状体导致前房变浅的原因中前移因素占65%，厚度增加占35%［5］。因此，解除瞳孔阻滞，重新开放房角成为急性闭角型青光眼治疗的关键。合并白内障的急性闭角型青光眼摘除混浊晶体后可解除瞳孔阻滞，使虹膜隔后移，前房角增宽，尚未永久关闭的前房角重新开放，阻滞房角粘连进一步发展，小梁网功能得到恢复，有效控制眼压增高，从而在发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生［15-16］。

在本组随机对照研究中，单纯超声乳化组及超声乳化联合房角分离组眼前节参数均有明显的改变。两组术后中央前房深度较术前分别加深了125%、119%，两组间差异无统计学意义；单纯组及联合组术后1个月、6个月、1年房角周边前粘连范围下降幅度分别为54.5%及66.4%、49.4%及64.5%、42.8%及60.1%；两组术后前房角开放范围较术前均明显增加，但两组间在各时间点相比，联合组房角开放范围较单纯组更大，差异具有统计学意义，这与国内外学者的研究是一致的［17-18］。两组术后眼前节空间的改善为降低眼压、避免再次青光眼急性发作提供了解剖基础。

在本组随机对照研究中，单纯超声乳化组及超声乳化联合前房角分离组均有良好的控制眼压效果，术后各随访时间点的眼压与术前比较差异均具有统计学意义。单纯组及联合组术后1个月、6个月、1年眼压下降幅度分别为41.39%及39.45%、42.56%及42.04%、43.56%及40.62%；两组间在各时间点差异无统计学意义。

应用超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术治疗急性原发性闭角型青光眼的确切降眼压机制尚不明了，可能机制有：使用厚度只有1 mm左右的人工晶体替代原有前移增厚的晶状体，晶体-虹膜隔后移、前房加深、解除了瞳孔阻滞；同时，虹膜变得平坦，使前房角变宽开放，阻止前房角进一步粘连，使眼压得到有效控制［19-21］。超声乳化术中使用黏弹剂及灌注液，前房压力增高，对前房角起到一定的撑开、分离作用；术中使用超声振荡小梁网，激活小梁网细胞的功能［22］；另外体外基础研究表明，行超声乳化吸出术后，前房内一些炎性介质，如白细胞介素、前列腺素等会增加，这些物质可以促进小梁网细胞外基质降解，小梁网内间隙增宽，进一步降低房水流出阻力［23］；国内学者宋旭东等［24］认为超声乳化吸出和人工晶状体植入术后晶状体悬韧带被拉紧，小梁网受到牵拉，房水流出通道开放；血房水屏障在术后发生改变，也可使房水分泌减少。

在本研究中，联合组中采用房角分离术。房角分离术是一种分离小梁表面周边前粘连的技术，移除小梁表面贴附粘连的组织，重新获得房水引流通道。短期的周边前粘连应用房角分离术可以获得良好的降眼压效果；但是长期的周边前粘连可使小梁表面发生虹膜组织或纤维组织增生，小梁网功能发生不可逆的损害，应用房角分离术的有效性就会随之下降［25］。国外学者Varma［26］及Razeghinejad［27］在治疗闭角型青光眼的随机对照研究中发现，应用超声乳化联合房角分离比单纯超声乳化可以更大幅度地降低眼压。而在本研究中，与单纯组相比，联合组中房角分离术未显示具有额外的降眼压作用。分析其中原因，可能是本研究中的对象是急性原发性闭角型青光眼闭患者，病程相对较短，房角关闭时间短，前房角大部分是贴附性关闭，未形成大范围永久性粘连关闭，单纯行超声乳化手术摘除晶体后即可开放大部分功能性小梁网，维持良好的眼压；再附加房角分离术可以开放更多的房角，但是不能获得更多的降眼压作用。而Varma［26］的研究对象中存在慢性闭角型青光眼患者，他们病程较长，前房角存在较多的粘连性关闭，在行超声乳化手术摘除晶体辅助前房角分离术可以打开粘连性关闭的前房角，激活潜在的功能性小梁网，获得额外的降眼压作用。另外，小梁网的实际功能与房角镜下可视的小梁网范围不完全呈正比，葛坚等［28］认为闭角型青光眼合并白内障患者在行超声乳化吸出术后眼压水平与房角粘连的程度无相关关系，术后眼压高低与发作前小梁的功能状态，以及房角重新开放后小梁网功能的恢复有直接关系。

综上所述，对于合并白内障的急性闭角型青光眼患者行白内障超声乳化吸出、人工晶体植入术或者行白内障超声乳化吸出、人工晶体植入术联合房角分离术均可以有效解除瞳孔阻滞，恢复房水循环，降低眼压，提高视力，都是安全有效的、可选择的手术方法。房角分离术可以更好地解除前房角粘连，但是未显示附加降眼压作用，术中是否联合前房角分离术需要更大样本量及更观察时间的临床研究，进一步观察其远期疗效及并发症。

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Effect of micro-incision phacoemulsification combined with goniosynechialysis in management on acute angle closure glaucoma

Wang Liang-hai,Chen Hui,Wang Hong-tao,Ding Yan-ping
（Department of Ophthalmology,Peking University Shougang Hospital,Beijing,100144,China）

ObjectiveTo compare the effect and efficacy of phacoemulsification+intraocular lens implantation(Phaco)versus combined phacoemulsification+intraocular lens implantation and goniosynechialysis(Phaco-GSL)on intraocular pressure(IOP)in acute primary angle closure glaucoma(APACG).MethodsIn this prospective randomized clinical trial,79 eyes of 79 patients with APACG and coexisting cataract were randomized to undergo Phaco alone(39 eyes)or Phaco-GSL(40 eyes)and completed the trial.All patients were followed up for 1 year.The preoperative and postoperative best corrected visual acuity(BCVA)，intraocular pressure(IOP)，axis length(AL),anterior chamber depth(ACD)，peripheral anterior synechiae(PAS)and complications were compared.ResultsSimple group before surgery,1m after surgery,6m after surgery,the best corrected visual acuity of 12 m respectively(0.15±0.09)LogMAR,(0.54±0.20)LogMAR,(0.51±0.19)LogMAR,(0.48±0.16)LogMAR.IOP were（40.13±7.45）mmHg,（16.61±3.79）mmHg,（17.07±3.55）mmHg,（17.48±4.06）mmHg,（17.48±4.06）mmHg,The surrounding real angle of anterior synechia respectively（296.5±45.8）°,（135±51.6）°,（150±67.1）°,（169.6±84.8）°.The combined group before surgery,1m after surgery,6m after surgery,the best corrected visual acuity of 12m respectively（0.16±0.10）LogMAR,（0.53±0.19）LogMAR,（0.53±0.17）LogMAR,（0.50±0.18）LogMAR，IOP were（40.26±6.01）mmHg,（15.88±3.99）mmHg,（16.92±3.81）mmHg,（16.35±4.67）mmHg，The surrounding real angle of anterior synechia respectively（304.6±38.0）°,（102.4±39.4）°,（108±43.0）°,（121.5±48.0）°.There were no statistically significant differences between the 2 groups in baseline BCVA,IOP,AL,ACD,PAS before surgery.The main outcomes of BCVA,IOP,ACD and PAS were all improved after surgery at each follow-up times.There were no statistically significant differences between the 2 groups in BCVA,IOP,ACD and complications at each follow-up points after surgery.Phaco-GSL resulted in significantly greater reduction in PAS extent than Phaco alone(P＜0.05).ConclusionPhaco alone and Phaco-GSL are both effective an safety treatments in APACG eyes,with results in improving BCVA,widening of the drainage angle,reduction of IOP and PAS extent.Phaco-GSL resulted in significantly more reduction of PAS and more opening of angle.However,it seems that additional GSL has no significant effect on long-term IOP.

Cataract;Phacoemulsification;Goniosynechialysis;Angle closure glaucoma;Intraocular pressure

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.006