杨菊平，刘艳梅，汪新疆，邹芹，敖莉娟，梁潆匀

(新余市妇幼保健院,江西新余338025)

液基细胞学非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）联合高危HPV检测筛查宫颈癌的临床应用

杨菊平，刘艳梅，汪新疆，邹芹，敖莉娟，梁潆匀

(新余市妇幼保健院,江西新余338025)

目的通过将液基细胞学检查结果为非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的患者进行高危HPV检测评价筛查宫颈癌前病变及宫颈癌的临床价值。方法将本院就诊或体检的患者作为研究对象，选择同时进行液基细胞学(TCT)和高危HPV（HR-HPV）检测的患者3 106名，选取TCT结果为ASCUS或HR-HPV阳性的患者作为研究对象，所有病例均以阴道镜下组织病理学检查结果为金标准，分别统计TCT检查结果为ASCUS和HR-HPV阴性组[TCT(ASCUS)+HPV(-)]、TCT结果阴性和HR-HPV阳性组[TCT(-)+HPV(+)]、TCT结果为ASCUS和HR-HPV阳性组[TCT(ASCUS+HPV (+))]的组织学符合率。结果217例ASCUS患者的阴道镜下组织病理学检查结果符合率50.23%，其中炎症占49.77%，低级别鳞状上皮内病变占35.48%，高级别鳞状上皮内病变占12.90%，宫颈癌占1.84%；高危型HPV检测3 106例，阳性者598例，占19.25%；阴性者2 508例，占80.75%；其中[TCT(ASCUS)+HPV(-)]组97例，组织病理学检查结果符合率9.28%，其中炎症占90.72%，低级别鳞状上皮内病变占7.22%，高级别鳞状上皮内病变占2.06%，无宫颈癌发现。[TCT(-)+HPV(+)]组478例，组织病理学检查结果符合率37.24%，其中炎症占62.76%，低级别鳞状上皮内病变占30.96%，高级别鳞状上皮内病变占5.86%，宫颈癌占0.42%。[TCT(ASCUS)+HPV(+)]组120例，组织病理学检查结果符合率83.33%，其中炎症占16.67%，低级别鳞状上皮内病变占58.33%，高级别鳞状上皮内病变占21.67%，宫颈癌占3.33%。结论液基细胞学检查结果为ASCUS患者联合高危HPV检测筛查宫颈癌具有积极的作用，液基细胞学检查结果为ASCUS的患者有一定比例的癌前病变及宫颈癌，对于宫颈癌的早发现和早治疗具有较高的临床价值，值得推广应用。

液基细胞学；ASCUS；HPV；高危；宫颈癌

宫颈鳞癌是近年来妇科常见的恶性肿瘤之一，宫颈上皮内瘤变是与宫颈癌密切相关的一组前驱病变，而如何早发现早治疗是其发病率降低的关键，也是近年来专家学者研究探讨的热点。因此提高宫颈癌的早期诊断率就显得至关重要。液基细胞学（TCT）作为早期筛查重要诊断技术在宫颈癌诊断中发挥重要的作用[1-2]。近年来有研究结果显示，符合感染高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）可能会导致宫颈癌的发生[3-4]。其中作为灰色地带的“不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞”诊断的敏感性、特异性及准确性因病理医生的个人经验、临床医生取材是否全面到位及患者的宫颈暴露程度等原因而产生一定的偏倚。因此需要更客观的检测手段联合检测，避免过度的医疗行为，降低ASCUS患者的宫颈活检比例，减少二次伤害，反复感染等问题；避免对ASCUS重视不够导致漏诊，延误患者的治疗。因此本研究探讨液基细胞学检查结果为非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的患者进行高危HPV检测的重要性，必要性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料根据目前就诊患者大数据显示的TCT或高危HPV检测患者年龄在20～75岁为研究对象，选取同时进行TCT和HR-HPV检测患者3 106名，其中HR-HPV阳性者598例,占19.25%,HR-HPV阴性者2 508例,占80.75%，TCT检查结果为ASCUS的患者217例，占6.97%。

1.2 方法所有患者均行阴道镜检查术，TCT结果为ASCUS和HR-HPV阳性者或其中任意一种阳性者均在阴道镜下行宫颈活检术。患者对研究内容知情并签署知情同意书。同时，得到医院伦理委员会的许可。

1.2.1 液基细胞宫颈检查之前，要求确保检查者在两天内没有性生活。同时，检查者阴道没有进行冲洗，也没有药物使用。在收集脱落细胞过程中，选择新柏氏专用工具，取样后，然后将其放入保存液中，进行专门保存。经Thin-Prep 2000系统处理制片，巴氏法染色，按照2004年TBS诊断系统进行阅片检查,采用TBS(The Bethesda System)分级系统,之后，由2名专业医师对获取内容进行分析。其中检测可能出现不正常现象，这包括上皮的病变，存在病变可能性的鳞状细胞，还可能出现腺癌细胞。检测结果以该方法判定标准认为的“不能明确意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)”为阳性。

1.2.2 HR-HPV检测检测前准备和采样方式与液基细胞学检查中描述的相同。选择新型技术进行检测，提高检测准确度。检测的材料包括Cervista HR-HPV实验试剂以及相关仪器工具，这些均来自美国。检测选用3组混合液分别进行分析，经过数十种检测，其中A5／A6组检测51、56、66型，A7组检测18、39、45、59、68型,A9组检测16、31、33、35、52、58型。基因的提取可以以试剂盒的外包装说明作为参照，基因检测结果显示为阳性，可以认为感染了HR-HPV。

1.2.3 阴道镜下组织病理检查有关活组织的检查其过程概括来讲，就是用棉棒擦掉宫颈的分泌物质，用医用碘液进行清洗，然后，进行阴道镜下宫颈检测。发现可能病变区域所在，检测中对可能病变的区域进一步检测进行定位，找到病变所在。如果没有病变现象，则之间选取宫颈鳞柱彼此之间交接的3,6，9，12这4个位置进行取样，做好常规准备工作，然后直接进行检测即可[5-7]。所有活检组织10%中性福尔马林固定,3μm切片,HE染色。病理学诊断包括：（1）慢性宫颈炎；（2）低级别鳞状上皮内病变；（3）高级别鳞状上皮内病变；（4）鳞状细胞癌。

1.3 统计学方法以组织病理学检查结果为金标准，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASCUS学检查结果217例ASCUS患者的阴道镜下组织病理学检查结果符合率50.23%，其中炎症占49.77%，低级别鳞状上皮内病变占35.48%，高级别鳞状上皮内病变占12.90%，宫颈癌占1.84%。见表1。

表1217 例ASCUS患者病理学检查结果Table 1217 cases ofASCUS patients with pathological examination results

2.2 TCT与HR-HPV联合检测结果

2.2.1 [TCT(ASCUS)+HPV(-)]组检测结果与组织病理学符合率9.28%，其中炎症占90.72%，低级别上皮内病变出现的概率约为7.22%，高级别鳞状上皮内病变的可能性大概为2.06%，无宫颈浸润癌。

2.2.2 [TCT(-)+HPV(+)]组检测结果与组织病理学检查结果符合率37.24%，其中炎症占62.76%，低级别鳞状上皮内病变占30.96%，高级别鳞状上皮内病变占5.86%，宫颈癌占0.42%。

2.2.3 [TCT(ASCUS)+HPV(+)]组检测结果与组织病理学检查结果符合率83.33%，其中炎症占16.67%，低级别鳞状上皮内病变占58.33%，高级别鳞状上皮内病变占21.67%，宫颈癌占3.33%。见表2。

2.3 HR-HPV检测结果217例ASCUS患者中，HR-HPV呈阳性者为120例，阳性率55.30%，与组织病理学符合率为83.33%；高危型HPV呈阴性者为97例，阴性率44.70%，与组织病理学符合率9.28%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

2004年TBS(The Bethesda System)分级系统中ASCUS主要以核为分析标准，核的面积约为正常的两三倍。核质比出现增加趋势，核染色制的分布是不均匀的，形状也是不规则的，当核异常时常常细胞质会发生改变，呈现橘黄色，可以通过这一现象在早期发现病变。“不能明确意义的非典型鳞状细胞”的判读标准中所见的变化是细微的并常是主观的，由此就使诊断的可重复性差，另外一些细胞感染或变性改变、空气干燥造成的细胞核增大等其他人工假象均可影响真实性。在美国，一年进行了细胞检查的人数可达到五千多万，检测比例比较高。国内有关ASCUS结果的分析报告中检测出患病现象的机率大约在5%～10%之间[8-9]。研究中，门诊进行宫颈检查的患者为六百多例。其中细胞学检查结果为ASCUS的患者占到7%的比例。组织病理学检查结果有多种结论，它可以是良性反应性病变，也可以是低度鳞状病变，甚至可能是宫颈癌。这一结论需要多方面分析。对细胞学ASCUS的妇女，决定是否需要进行阴道镜下活检检查显得尤为重要。在患者疾病做出结论时，需要考虑的不仅仅是这一结果，其他方面应给予同样关注。这其中，某些病变可自然康复，但治疗过程中仍然会治疗，这不仅使费用增加，对患者自身健康也会产生不良影响。高危人乳头瘤病毒致瘤性是发生宫颈癌的可能因素，但不必然。因此，仅有少数感染的患者会出现宫颈癌。大多数感染是不会继续发展的，进展的风险很小，小部分是持续性的，对于参加宫颈癌筛查项目的患者，可能出现感染的担忧并不必要[10-12]。ASCUS的处理一直存在诸多疑问，常常一旦诊断即被要求阴道镜下活检或LEEP刀手术。研究发现,ASCUS患者高危HPV阳性组病变可能性要高于高危HPV阴性组，这表明ASCUS患者同时高危HPV阳性者有更高的宫颈患病可能性，需要特别重视这一问题。高危HPV阴性的ASCUS患者存在极少的高级别鳞状上皮内病变，对此可考虑12个月后联合筛查，预防高级别鳞状上皮内病变的漏诊。对ASCUS患者进行高危型HPV检测，这可以帮助发现宫颈病变的机率,减少其中的非必要检查工作，比如阴道镜的过度检查问题。可将高危人群进行筛查，选出高危患者作为重点监测对象，以便随时进行防治，减少病变的进一步发展。使得高级别鳞状上皮内病变及宫颈癌漏诊风险降低。由于高危HPV阴性ASCUS患者病变机率较低，可以相对阳性的减少检查的次数，期间间隔的时间可以延长，合理确定检查时间。减少医疗资源的浪费，同时，对于患者减少费用浪费，提高针对性，这对检查和患者双方都是有利的。因此，检测高危HPV能够协助临床医生判断ASCUS患者是否已患有癌症，或者是否存在癌变的可能性，做好提前的筛查是检查必须要做的重要步骤。同时，要提高筛查效率，减少过度诊治的问题，缓解患者的心理负担，患者对于病变是恐惧的，高效率可以使患者早日了解自身病情，减少不必要担心。同样，这对于医疗资源也是一大节约，更多的资源可以用于需要的救助，挽救更多生命。

表2 TCT与HR-HPV联合检测结果各分组间检查结果[n（%）]Table 2Results of TCT and HR-HPV joint test results[n（%）]

[1]郑文华,李可瑜,唐璇霓，等.薄层液基细胞学联合HPV检测在宫颈癌筛查中的应用［J］.广东医学,2013,34(14)：2189-2191．

[2]陈锐，赵健，朱丽荣，等.人类乳头状瘤病毒分型检测在宫颈癌筛查中的临床研究[J].中华实验和临床病毒学杂志,2014,28 (6)：429-432．

[3]赵巍.阴道镜检查结合宫颈细胞学ASCUS检查在排除宫颈癌方面的意义[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版),2013,28 (5)：587-588.

[4]Mahmoodi P,Motamedi H,Seyfi Abad Shapouri MR,et al. Molecular detection and typing of human papillomaviruses in paraffin-embeddded cervival cancer and precancer tissue specimens[J].Iran J Cancer Prev,2016,9 (1)：e3752.

[5]刘姜伶,郑诗丹.宫颈癌筛查中液基细胞学检查和高危HPV筛查(HC-2方法)比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37 (3)：286-287.

[6]张博,张颖,牛力春，等.液基细胞学联合HPV mRNA检测对宫颈癌的诊断价值[J].现代肿瘤医学,2016,24(1)：118-122.

[7]BaskaranK,KumarPK,KarunanithiS,etal.Detection of high-risk human papillomaviruses in the prevention of cervical cancer in India[J].Asian Pac J Cancer Prev,2015,16(18)：8187-8190.

[8]谢实.液基细胞学与HPV-DNA联合检测论著在宫颈癌筛查中的临床价值[J].临床和实验医学杂志,2013,12(2)：118-119.

[9]Wang JL,Yang YZ,Dong WW,et al.Application of human papillomavirus in screening for cervical cancer and precancerous lesion[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013, 14(5)：2979-2982.

[10]Benevolo M,Vocaturo A,Caraceni D,et al.Sensitivity, specificity,and clinical value of human papillomavirus(HPV)E6/E7 mRNA assay as a triage test for cervical cytology and HPV DNA test[J].J Clin Microbiol, 2011,49：2643-2650.

[11]臧元怡.高危HPV检测联合TCT在宫颈癌筛查中的应用[J].现代中西医结合杂志,2015,24(11)：1184-1186.

[12]孙笑非,顾依群,王爱春，等.高危型人乳头瘤病毒检测结合薄层细胞学检查在宫颈癌筛查中的价值评估[J］.中华实验和临床病毒学杂志,2013,27(4)：273-276．

Clinical application of liquid-based cytology atypical squamous epithelial cells(ASCUS)combined with highrisk HPV screening for screening cervical cancer

Yang Ju-ping,Liu Yan-mei,Wang Xin-jiang,Zou Qin,Ao Li-juan,Liang Shan-yun
(Xinyu City Maternal and Child Health Hospital,Xinyu,Jiangxi,338025,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of high-risk HPV test in patients with atypical squamous cell(ASCUS)by screening liquidbased cytology for cervical precancerous lesions and cervical cancer.MethodsA total of 3 106 patients who were treated with liquid-based cytology(TCT)and high-risk HPV(HR-HPV)were selected as the subjects with ASCUS or HR-HPV positive as the subjects.The results of TCT examination were ASCUS and HR-HPV negative group[TCT(ASCUS)+HPV(-)],TCT negative and HR-HPV were negative in all cases,and all the patients were treated with colposcopic histopathological examination.The TCV(+)+HPV(+)}and the TCT results were the histological compliance rates of ASCUS and HR-HPV positive group[TCT(ASCUS+HPV(+))].ResultsThe coincidence rate of colposcopic pathology was 50.23%in 217 ASCUS patients,among which 49.77%were inflammation,35.48%in low grade squamous intraepithelial lesion,12.90%in high grade squamous intraepithelial lesion,1.84%;high-risk HPV detection of 3 106 cases,positive 598 cases,accounting for 19.25%;negative 2 508 cases,accounting for 80.75%;which[TCT(ASCUS)+HPV(-)]97 cases,histopathological examination results rate of 9.28%,of which inflammation accounted for 90.72%,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 7.22%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 2.06%,no cervical cancer found.[TCT(-)+HPV(+)]group,the histopathological examination results in line with the rate of 37.24%,of which 62.76%of inflammation,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 30.96%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 5.86%,cervical cancer accounted for 0.42%.[TCT(ASCUS)+HPV(+)]group,the coincidence rate of histopathological examination was 83.33%,of which inflammation accounted for 16.67%,low grade squamous intraepithelial lesions accounted for 58.33%,high grade squamous intraepithelial lesions accounted for 21.67%,cervical cancer accounted for 3.33%.ConclusionLiquid-based cytology results in patients with ASCUS combined with highrisk HPV screening screening cervical cancer has a positive effect,liquid-based cytology results for ASCUS patients have a certain proportion of precancerous lesions and cervical cancer,early detection of cervical cancer Early treatment has a high clinical value,it is worth promoting the application.

Liquid-based cytology;ASCUS;HPV;High risk;Cervical cancer

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.003

新余市科技局（20163090824）