张明凯，汤健，尤涛,2

(1安徽医科大学第一附属医院，合肥230022；2武汉大学人民医院)

·临床研究·

下位节段椎间融合器融合、上位节段自体骨植骨融合治疗双节段退变性腰椎不稳临床观察

张明凯1，汤健1，尤涛1,2

(1安徽医科大学第一附属医院，合肥230022；2武汉大学人民医院)

目的 探讨下位节段椎间融合器融合、上位节段自体骨植骨融合治疗双节段退变性腰椎不稳的临床效果。方法 选择双节段退变性腰椎不稳患者75例，其中35例采用下位节段椎间融合器融合、上位节段自体骨植骨融合联合后路内固定系统治疗(改良组)，40例采用双节段椎间融合器融合联合后路内固定系统治疗(对照组)。比较两组术前及术后1、16个月日本骨科学会下腰痛功能评分(简称JOA评分)、疼痛视觉模拟评分(VAS)，术前及术后16个月上、下邻近节段的椎间隙高度及椎间盘Pfirrmann评分。结果 两组术后1、16个月JOA评分均高于术前，VAS均低于术前(P均<0.05)；两组术后1、16个月JOA评分及VAS比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术前比较，两组术后上邻近节段椎间隙高度均降低，但对照组降低更明显(P均<0.05)。两组术后下邻近节段椎间隙高度及上、下邻近节段椎间盘Pfirrmann评分均较术前无明显改变，两组术后上述指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 下位节段椎间融合器融合、上位节段自体骨植骨融合治疗双节段退变性腰椎不稳的效果较好，并可减少上邻近节段退变。

退变性腰椎不稳；椎间融合；椎间植骨；椎间融合器

对于严重腰痛及神经根受压影响正常工作、生活和睡眠的退变性腰椎不稳患者，临床多考虑手术治疗[1, 2]。后路椎间融合术是治疗退变性腰椎不稳的标准术式，疗效好、融合率高[3，4]。邻近节段退变是影响腰椎融合术后疗效的重要因素之一，可能与术中融合方式有关。目前临床对双节段退变性腰椎不稳常采用双节段椎间融合器融合，下位节段椎间融合器融合、上位节段自体骨植骨融合是在此基础上改良的一种融合方式，临床上关于上述两种融合方式的治疗效果仍存在争议。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月～2015年6月于安徽医科大学第一附属医院行手术治疗的双节段退变性腰椎不稳患者75例。纳入标准：①影像学检查结合临床症状确诊为退变性腰椎不稳；②经过严格保守治疗3个月以上症状无明显缓解；③均为双节段退变性腰椎不稳。排除标准：①临床资料不完善；②合并其他严重器质性疾病；③非双节段退变性腰椎不稳。按照患者意愿将75例患者分为改良组35例、对照组40例。改良组男14例、女21例，年龄(50.40±12.46)岁；病变节段：L4、5与L5/S129例，L3、4与L4、56例。对照组男16例、女24例，年龄(49.63±11.16)岁；病变节段：L4、5与L5/S126例，L3、4与L4、514例。两组性别、年龄及病变节段具有可比性。本研究获得安徽医科大学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空。经C型臂X线机透视定位，以病变节段为中心，取后正中纵切口。沿棘突两侧切开深筋膜，将两侧骶棘肌剥离至关节突关节外缘，不暴露横突。参照Weinstein定位法确认各椎弓根点，透视定位满意后，于病变节段置入6枚椎弓根螺钉。根据患者症状、体征及术前影像学检查结果，切除病变节段患侧下关节突及部分下椎板，咬除增生肥厚的黄韧带，暴露上关节突关节面，去除部分关节面及腹侧关节囊。显露突出变性的椎间盘，切除压迫神经根和硬膜囊的髓核，充分松解受压的中央管及神经根管。清理髓核及软骨终板至终板有点状渗血，备好植骨床。试模测试所需融合器大小，咬除适量患椎棘突，连同术中咬除的碎骨块，去除软组织后剪成颗粒状；取测试好的聚醚醚酮融合器(PEEK)装填松质骨，适当撑开融合间隙。改良组在下位椎间隙前缘打压植入适当自体碎骨块后，植入融合器深度为距椎体后缘3 mm以上，将剩余颗粒状骨打压植入上位椎间隙。对照组于双节段各植入1枚椎间融合器，融合器植入方法与改良组相同。两组均将预弯后的连接棒安装至椎弓根螺钉上，适当加压相应节段后锁紧螺帽，行后路内固定。C型臂X线机透视显示螺钉及融合器材料位置满意后，常规放置1根引流管，逐层缝合，关闭切口。术中所用PEEK均由法国迈迪诺公司提供，均为不可吸收。术后预防性应用抗生素48 h，术后48～72 h拔除引流管。术后48～72 h开始行腰背肌功能康复锻炼，术后1～2周佩戴腰部支具逐步下地行走，3个月内勿做腰背部扭转、弯曲等动作，6个月内勿行重体力劳动，1年后恢复正常活动。

1.3 相关指标观察 ①腰椎功能改善及疼痛缓解情况：两组分别于术前及术后1、16个月行日本骨科学会下腰痛功能评分(以下称JOA评分)评价腰椎功能，JOA评分最高29分、最低0分，分数越低表明功能障碍越明显；同期行疼痛视觉模拟评分(VAS)。 ②腰椎退变情况及椎间盘Pfirrmann评分：分别于术前及术后16个月行腰椎X线片检查，测量上、下邻近节段椎间隙高度，椎间隙高度降低说明存在腰椎退变；同期行上、下邻近节段椎间盘Pfirrmann评分，1、2、3、4、5分分别对应Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。

2 结果

两组手术均顺利完成，术后切口均为一期愈合，无严重并发症发生，随访期间所有节段达到骨性融合。

2.1 两组手术前后VAS、JOA评分比较 见表1。

表1 两组手术前后VAS、JOA评分比较(分

注：与同组术前比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后上、下邻近节段的椎间隙高度及椎间盘Pfirrmann评分比较 见表2。

表2 两组手术前后上、下邻近节段的椎间隙高度及椎间盘Pfirrmann评分比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后16个月比较，#P<0.05。

3 讨论

目前，后路椎间融合术的研究重点已经从是否融合转移到选择何种融合方式上。后路椎间融合术中使用最多的两种融合材料分别是融合器和自体骨块，但双节段病变者究竟选择何种融合材料以及如何使用仍存争议[5,6]。研究表明，双节段退变性腰椎不稳患者邻近节段退变会严重影响后路椎间融合术的长期效果[7]。陈辉等[8]研究显示，腰椎融合术后5年及10年内，分别约13.6%、22.2%的患者因邻近节段退变而再次进行手术，提示邻近节段退变是腰椎融合术后常见的一种并发症，不仅会影响初次手术效果，亦会增加再次手术的风险。

研究显示，腰椎融合术后融合节段刚度增加，腰椎失去运动功能，腰椎活动应力重新分配，使融合节段的活动应力转移至邻近节段，导致邻近节段的活动度增加，从而加速邻近节段的退变[8]；腰椎融合术后邻近节段退变多发于头端邻近节段[9]。双节段椎间融合器融合是双节段退变性后路椎间融合术中常用的一种融合方式，为了尽可能降低邻近节段退变的风险，本研究在此基础上进行改良，采用上位节段自体骨植骨融合。由于自体碎骨块力学强度不足，降低了上位融合节段的刚度，可发挥减缓头端邻近节段退变速度的作用。而在正常生理活动中，下位节段承受的轴向载荷及剪切应力常高于上位节段[10]。椎间融合器具有与人骨相似的弹性模量及良好的力学刚度，且椎间融合器本身具有锯齿结构，植入椎间隙后可在椎旁肌肉收缩、自身重力作用下共同形成“撑开-压缩-张力带”效应[5,10,11]。本研究改良组采用下位节段椎间融合器融合，增加了下位融合节段的强度，以适应更大的轴向载荷及剪切应力。

本研究两组术后1、16个月JOA评分均高于术前，VAS均低于术前，两组术后JOA评分、VAS比较均无统计学意义；表明两种方法均可减轻疼痛，改善腰椎功能。本研究两组术后上邻近节段椎间隙高度均较术前降低，但对照组降低更明显；说明两种术式均会引起上邻近节段退变，但改良组影响较小。两组手术前后下邻近节段椎间隙高度及椎间盘Pfirrmann评分比较均差异无统计学意义，说明两种方法对下邻近节段的影响较小，并不会引起其退变。

综上所述，双节段退变性腰椎不稳患者后路椎间融合术中采取下位节段椎间融合器融合、上位节段自体骨植骨融合与传统的双节段椎间融合器融合治疗效果均较好，但前者有助于减少上邻近节段退变。本研究仍存在一些不足及局限性：患者病变节段及病种表现形式不固定，纳入病例数较少，随访时间短等。未来需扩大样本量、延长随访时间进一步观察。

[1] Lee JYB, Patel AA. Lumbar spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis[J]. Semin Spine Surg, 2013,25(4):256-262.

[2] 蔡平原,黄帅,陈升浩,等.PLIF技术在退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症治疗中的应用[J].生物骨科材料与临床研究,2016,13(3):34-37.

[3] Phan K, Rao PJ, Scherman DB, et al. Lateral lumbar interbody fusion for sagittal balance correction and spinal deformity[J]. J Clin Neurosci, 2015,22(11):1714-1721.

[4] Rajaee SS, Bae HW, Kanim LE, et al. Spinal fusion in the United States: analysis of trends from 1998 to 2008[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012,37(1):67-76.

[5] Postigo S, Schmidt H, Rohlmann A, et al. Investigation of different cage designs and mechano-regulation algorithms in the lumbar interbody fusion process-a finite element analysis[J]. J Biomech, 2014,47(6):1514-1519.

[6] 范恒俊,王涛,何欢,等.单边和双边椎弓根钉棒内固定联合椎间融合术治疗腰椎间盘突出症效果比较[J].山东医药,2016,56(16):47-49.

[7] Sears WR, Sergides IG, Kazemi N, et al. Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumbar arthrodesis[J]. Spine J, 2011,11(1):11-20.

[8] 陈辉,吴小涛,王运涛,等.腰椎后柱“骨-腱-骨”结构的完整性对邻近节段生物力学的影响[J]. 现代医学, 2007,35(6):454-457.

[9] 双峰,侯树勋.腰椎融合术后邻近节段退变的临床研究现状[J].中国修复重建外科杂志,2013，27(1):110-115.

[10] Vialle R, Ilharreborde B, Dauzac C, et al. Is there a sagittal imbalance of the spine in isthmic spondylolisthesis? A correlation study[J]. Eur Spine J, 2007,16(10):1641-1649.

[11] Faizan A, Kiapour A, Kiapour AM, et al. Biomechanical analysis of various footprints of transforaminal lumbar interbody fusion devices[J]. J Spinal Disord Tec, 2014,27(4):511-523.

国家自然科学基金资助项目(81171797)；湖北省自然科学基金资助项目(2011CHB022)。

汤健(E-mail： stmosaic@vip.qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.014

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0047-03

2016-08-11)