高杨

(北京市平谷区医院，北京101200)

自体角膜缘干细胞移植术治疗复发性翼状胬肉临床观察

高杨

(北京市平谷区医院，北京101200)

目的 探讨自体角膜缘干细胞移植术治疗复发性翼状胬肉的临床疗效。方法 选择单侧复发性翼状胬肉患者38例，均行自体角膜缘干细胞移植术。患者分别于术前及术后1、3、6个月行患眼及健眼泪膜功能检查，记录泪液分泌试验(SIT)长度、泪膜破裂时间(BUT)、角膜荧光染色(FL)评分，并进行干眼主观症状评分。术后随访，记录患者术后复发情况。结果 与健眼比较，患眼术前SIT长度缩短、BUT降低，FL评分和干眼主观症状评分均升高(P均<0.05)。与术前比较，患眼术后SIT长度、BUT逐渐升高，FL评分和干眼主观症状评分均先升高后降低。术后6个月患眼SIT长度、BUT、FL评分和干眼主观症状评分与健眼比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后随访6个月，2例复发，复发率为5.26%。结论 自体角膜缘干细胞移植术可改善复发性翼状胬肉患者的泪膜功能，缓解其干眼症状，术后复发率较低。

复发性翼状胬肉；自体角膜缘干细胞移植；泪膜功能

翼状胬肉是一种结膜纤维血管性结缔组织异常增生的慢性炎症性眼表疾病，在我国患病率达2%～5%[1]，其主要临床表现为睑裂区异常增厚的球结膜及其下纤维血管组织增生，侵袭生长至角膜时可引起慢性眼球刺激症状、散光、泪膜功能不稳定及视力下降[2]。复发者术后可出现不同程度的干眼症状。目前，翼状胬肉的主要治疗方法为手术切除，但是复发性翼状胬肉术后瘢痕组织增生较初发者更明显，且睑球粘连或结膜囊畸形发生率及术后再复发率远高于初次手术者[3]。本研究探讨自体角膜缘干细胞移植术治疗复发性翼状胬肉的临床效果及复发情况。1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月～2015年2月拟于我院行自体角膜缘干细胞移植术的单侧复发性翼状胬肉患者38例，男20例、女18例，年龄(50.29±12.34)岁。纳入标准：①符合翼状胬肉诊断标准[1]。②初次翼状胬肉患者术后随访中发现其球结膜纤维血管组织侵入角膜≥0.5 mm。③手术前3个月无眼部用药史。排除合并慢性泪囊炎、沙眼、睑缘炎、过敏性结膜炎、角膜炎、糖尿病、甲状腺疾病者，合并干燥综合征等可引起干眼症者，合并其他影响泪膜稳定性的眼表疾病者。

1.2 手术方法 患者均行自体角膜缘干细胞移植术。术前以0.5%盐酸丙美卡因滴眼液(爱尔凯因滴眼液)行眼部表面麻醉，再以2%利多卡因注射液对翼状胬肉体部球结膜下行浸润麻醉。于胬肉颈部剪开球结膜，分离结膜下组织，采用一次性角膜穿刺刀，由胬肉头端分离胬肉组织至角巩膜缘；剪除球结膜下组织在内的胬肉组织，并暴露光滑的角膜和巩膜。于上方分离与巩膜暴露区相同大小的球结膜及角巩膜缘内0.5 mm角膜上皮组织，移植至球结膜缺损区，10-0缝线连续缝合固定。术毕涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏)，四头带加压包扎，术后1周拆线。术后以左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥滴眼液)和0.1%氟米龙滴眼液(氟美童滴眼液)滴眼，均为4次/d，连用7 d后将滴眼次数改为3次/d，再次连用7 d停药。

1.3 疗效观察 患者分别于术前及术后1、3、6个月行患眼及健眼泪膜功能检查，并评价干眼主观症状，观察以下指标：①泪膜功能：记录泪液分泌试验(SIT)长度。以泪液滤纸一端反折5 mm置于下睑中外1/3交界处穹窿部，5 min后测量滤纸的湿长，正常范围为10～25 mm，<10 mm为异常。②泪膜破裂时间(BUT)：将荧光素钠染色条的荧光部分放在下睑结膜囊内，嘱患者闭合眼睑，滤纸湿润后取出。嘱其瞬目3次后向前注视且不眨眼，裂隙灯下采用钴蓝光观察，记录患者末次眨眼至角膜表面出现黑斑或黑线时的时间，即为BUT。试验重复3次，取平均值。BUT正常值为15～45 s，<15 s为异常。③角膜荧光染色(FL)评分：将荧光素钠染色条的荧光部分放在下睑结膜囊内，嘱患者闭合眼睑，滤纸湿润后取出。将角膜分成4个象限，无染色记为0分，有染色则分为轻、中、重3级，分别记为1～3分；整个角膜的FL评分为0～12分，FL评分≥1分即表示角膜上皮细胞有损伤。④干眼主观症状评分：参照陈小璠等[4]的方法详细询问患者眼部有无干涩感、异物感、烧灼感。无症状记为0分，偶尔出现为1分，间断出现轻度症状为2分，持续出现明显症状为3分。3个症状的评分相加，采用0～9分记录结果。1.4 术后情况及复发率 术后随访6个月，记录患者术后情况，包括结膜愈合情况、充血及角膜表面情况等。记录患者复发情况，计算复发率。

2 结果

2.1 手术前后泪膜功能及干眼主观症状评分比较 与健眼比较，患眼术前SIT长度缩短、BUT降低，FL评分和干眼主观症状评分均升高(P均<0.05)。与术前比较，患眼术后SIT长度、BUT逐渐升高，FL评分和干眼主观症状评分均先升高后降低。患眼术后6个月SIT长度、BUT、FL评分和干眼主观症状评分与健眼比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 患者健眼与患眼手术前后泪膜功能检查及干眼主观症状评分比较

注：与患眼术前比较，*P<0.05；与健眼比较，#P<0.05。

2.2 术后情况及复发率 术后随访，34例结膜愈合良好，无充血，角膜表面光滑；4例球结膜局部增生隆起、充血，但角膜面光滑。2例复发，患者球结膜充血肥厚，角膜面有新生血管纤维膜长入并伴睑球粘连，复发率为5.26%。

3 讨论

翼状胬肉的发生可能与局部角膜缘干细胞功能缺失，角膜缘不能阻挡增生的结膜，以及结膜下纤维血管膜向角膜侵犯有关[5]。翼状胬肉形成后可引起结膜上皮鳞状化生，影响泪膜稳定性，导致眼表功能损伤；而眼表功能损伤是翼状胬肉生长或复发的危险因素之一[6,7]。Lee等[8]研究证实，翼状胬肉患者发生干眼症的概率较其他人群高20%左右，提示其泪膜功能可能存在异常。复发性翼状胬肉患者术后更容易出现干眼症状，原因可能是其术后炎症反应、组织增生均较初发者严重，甚至部分患者出现睑球粘连、结膜穹窿狭窄、眼睑外翻等严重术后并发症；同时复发的胬肉组织造成眼表结构的持续破坏，泪膜涂布不均匀，进一步破坏泪膜稳定性。

翼状胬肉发病机制学说众多，近年来研究较多的是角膜缘干细胞功能异常学说[9]。角膜缘干细胞可分化、增生为正常的角膜上皮细胞，在角膜与结膜之间形成“栅栏”，起到屏障作用，因此在角膜上皮的修复中具有重要作用。研究发现，自体角膜缘干细胞移植不仅可增加病灶处干细胞的数量，提高其功能，加快眼表完整性恢复；还可发挥机械屏障的作用，抑制结膜上皮和新生血管侵入角膜，降低复发率[10]。自体角膜缘干细胞移植取材便捷，无免疫排斥反应。研究发现，复发性翼状胬肉患者再次手术时角膜、结膜切除范围更广，且分离胬肉组织过程中角膜切削程度更深，可导致结膜杯状细胞损伤以及角膜层内的三叉神经受损更严重，泪膜功能恢复需要更长的时间，至术后3个月患眼才表现出角膜上皮损害程度好转及干眼症状缓解。SIT长度可反映泪液分泌量，而BUT则反映泪膜中黏液成分的改变[11]。本组患者患眼术前SIT长度缩短、BUT降低，FL评分和干眼主观症状评分均明显高于健眼；表明患眼角膜上皮损伤，泪膜功能降低[12,13]。术后1个月患眼SIT长度明显增加，术后3个月BUT明显升高、FL评分明显降低，术后6个月SIT长度、BUT、FL评分均恢复至健眼水平；提示自体角膜缘干细胞功能恢复且活力较强，可分化为正常的角膜缘上皮细胞及结膜杯状细胞，使术中受损的角膜及角巩膜缘结膜屏障得以重建，泪膜功能得以改善。本组患者干眼主观症状评分在术后1个月升高，随后降低；提示术后1个月时干眼症状反而加重。分析原因，可能与手术机械性损伤刺激、移植的角膜缘干细胞未分化完全及术后局部眼药应用导致眼表损害持续存在有关。翼状胬肉术后创面覆盖情况是影响复发的重要因素。单纯翼状胬肉切除和结膜瓣转位手术因局部角膜缘干细胞缺乏，术后复发率高；羊膜移植治疗翼状胬肉效果虽良好，但组织源自异体，术后需局部应用抗代谢药物，毒副作用大且临床应用受限。本组仅2例复发，复发率与国内研究报道相近[14]。

综上所述，自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉具有术后恢复快、取材便捷、疗效可靠、复发率低等优点, 其可能通过增加病灶处干细胞的数量，提高其功能，同时发挥机械屏障作用，从而阻止结膜血管的入侵，抑制结膜上皮细胞长入，最终降低复发率。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.032

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