钱夏柳，詹泽森，覃惠凤

510630广东省广州市，中山大学附属第三医院产科

·论著·

以新产程标准为指导的产程处理对分娩结局的影响研究

钱夏柳*，詹泽森，覃惠凤

510630广东省广州市，中山大学附属第三医院产科

目的 探讨以新产程标准为指导处理产程对分娩结局的影响。方法 以2015年1—8月于中山大学附属第三医院实施新产程标准的709例初产妇为研究组，以2014年1—8月本院实施传统产程标准的819例初产妇为对照组，比较两组分娩方式、产后出血发生率、新生儿不良结局(Apgar评分异常、脐动脉血气pH值<7.0、羊水粪染)发生率、产程时间；观察研究组中传统产程标准诊断为产程曲线异常初产妇的分娩结局。结果 研究组自然分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组(P<0.01)；两组产妇产后出血发生率、1 min Apgar评分异常发生率、脐动脉血气pH值<7.0发生率、羊水粪染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组5 min Apgar评分均无异常；研究组第一产程、第二产程、总产程时间长于对照组(P<0.05)。研究组中按传统产程标准诊断为潜伏期延长(>16 h)、活跃期延长(>8 h)、第二产程延长(>2 h)的初产妇自然分娩率分别为45.8%(11/24)、69.2%(9/13)、84.1%(37/44)。结论 以新产程标准为指导处理产程，能降低剖宫产率，促进自然分娩，不增加产后出血、产钳助产、新生儿不良结局等风险。

分娩，产道；剖宫产术；自然分娩；产后出血；新生儿窒息

传统产程标准是FRIEDMAN[1]于20世纪50年代提出的，一直作为临床上处理产程的依据。新产程标准是ZHANG等[2]于2010年基于对62 425例阴道分娩产妇的产程特点进行回顾性研究得出的。中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年7月发布了新产程标准及处理的专家共识[3]，使新产程标准逐渐在临床推广。推广新产程标准的目的是给予产妇充分的试产时间，降低剖宫产率，促进自然分娩。但随着产程时间的延长，不良分娩结局的风险是否增加，这是临床关注的焦点问题。本研究以新产程标准为指导处理产妇产程，比较实施新产程标准前后分娩结局，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：初产妇、单胎、足月妊娠、头位妊娠。排除标准：经产妇、双胎、胎位不正、妊娠合并严重疾病、未经试产直接剖宫产。

1.2 研究对象 以2015年1—8月于中山大学附属第三医院实施新产程标准的709例初产妇为研究组，年龄：19～38岁；孕周：37～42+3周；新生儿体质量2 350～4 200 g。以2014年1—8月于本院实施传统产程标准的819例初产妇为对照组，年龄：18～38岁；孕周：37～42+1周；新生儿体质量2 300～4 250 g。两组产妇年龄、孕周、新生儿体质量比较，差异无统计学意义(t值分别为1.281、1.542、0.953，P>0.05)。

1.3 方法 研究组：以新产程标准为指导处理产程。潜伏期处理原则：尽量减少医疗干预，以促进初产妇放松、休息、监测胎儿情况为主。包括：(1)每4～6 h行胎心监测，每2～6 h探查宫颈内口；(2)根据初产妇需要施行镇痛分娩及陪伴分娩。宫口张开6 cm为活跃期的起点。活跃期处理原则：持续胎心监测，一般每2～4 h探查宫颈内口，若宫缩正常，不干预，若宫缩欠佳〔即宫缩间歇期未达到2～3 min以内，宫外压未达到60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，人工破膜后予缩宫素2.5 U+乳酸林格液500 ml静脉滴注，加强宫缩。第二产程：指导初产妇自由体位、自主用力分娩，若宫缩欠佳(即宫缩间歇期未达到1～2 min以内，宫外压未达到80～100 mm Hg)，人工破膜后予缩宫素2.5 U+乳酸林格液500 ml静脉滴注，加强宫缩。剖宫产指征：宫口扩张6 cm后停止扩张4～6 h；未实施硬膜外麻醉的初产妇第二产程超过3 h；实施硬膜外麻醉的初产妇第二产程超过4 h；胎儿窘迫等。

本研究创新点与不足：

创新点：目前关于实施新产程标准对分娩结局影响的相关研究较少，本研究通过比较新产程标准与传统产程标准下剖宫产率，产后出血发生率，新生儿1、5 min Apgar评分异常发生率，新生儿脐动脉血气结果等，阐明新产程标准对分娩结局的影响，且本研究将脐动脉血气结果纳入观察指标，从而更能从本质上反映新生儿是否存在产前窘迫的情况。

不足：产后出血、脐动脉血气pH值<7.0发生率较低，需要增加样本量才能更真实地反映研究组与对照组的统计学差异。

对照组：以传统产程标准处理产程，宫口张开3 cm为活跃期的起点。潜伏期、活跃期、第二产程的处理原则与研究组一致。若潜伏期超过16 h，活跃期超过8 h，第二产程超过2 h，即可诊断为产程曲线异常[4]，予剖宫产或阴道助产结束分娩。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组分娩方式、产后出血发生率，新生儿不良结局(1、5 min Apgar评分异常，脐动脉血气pH值，羊水粪染)发生率、产程时间；观察研究组中传统产程标准诊断为产程曲线异常初产妇的分娩结局。上述指标的诊断标准依据第8版《妇产科学》[4]。

2 结果

2.1 两组分娩结局比较 两组分娩方式比较，差异有统计学意义(P<0.01)；研究组自然分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组产后出血发生率、1minApgar评分异常发生率、脐动脉血气pH值<7.0发生率、羊水粪染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组5minApgar评分均无异常；研究组第一产程、第二产程、总产程时间均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.2 研究组中传统产程标准诊断为产程曲线异常初产妇的分娩结局 研究组中传统产程标准诊断为产程曲线异常的初产妇81例，其中潜伏期>16h(即传统产程标准的潜伏期延长)24例(3.4%)，活跃期>8h(即传统产程标准的活跃期延长)13例(1.8%)，第二产程>2h(即传统产程标准的第二产程延长)44例(6.2%)。分娩结局见表2。

3 讨论

3.1 新产程标准给产妇更充分的试产时间 传统产程标准一直是产科医务人员处理产程的依据，在当时的医疗条件下，传统产程标准对分娩安全有重要意义。但随着产妇分娩年龄的增大，分娩镇痛技术的实施，新生儿体质量的增加，其他分娩相关因素发生了变化，产程也随之发生变化，传统产程标准的时限似乎过于严苛，被诊断为产程曲线异常的初产妇较多，导致剖宫产率增加。研究显示，初产妇剖宫产的主要原因是产程曲线异常，而再次分娩时，瘢痕子宫又成为剖宫产的主要原因[5-6]。为了降低剖宫产率，促进自然分娩，产科专家对传统产程标准时限提出了质疑及探索。ZHANG等[2]提出了新产程标准，中华医学分会妇产科学分会产科学组于2014年7月发布了新产程标准及处理的专家共识[3]。新产程标准包括：(1)产程活跃期起点为宫口张开6cm。(2)破膜且宫缩正常，活跃期宫口扩张停止≥4h或宫缩欠佳，宫口扩张停止≥6h可诊断为活跃期停滞。(3)第二产程延长：无实施镇痛分娩的初产妇第二产程超过3h，镇痛分娩的初产妇第二产程超过4h；无实施镇痛分娩的经产妇第二产程超过2h，镇痛分娩的经产妇第二产程超过3h。(4)潜伏期延长：初产妇潜伏期超过20h，经产妇潜伏期超过14h，不作为剖宫产指征。新产程标准给予产妇更充分的试产时间。

3.2 实施新产程标准对产妇的影响

3.2.1 新产程标准的实施可促进自然分娩，降低剖宫产率 新产程标准给予产妇更充分的试产时间，减少不必要干预，促进自然分娩。本研究结果显示，研究组自然分娩率远高于对照组，剖宫产率低于对照组，两组产钳助产率比较无差异。研究组中以传统产程标准诊断为潜伏期延长、活跃期延长、第二产程延长的初产妇共81例，以新产程标准为指导处理产程，最终仅有20例(24.7%)剖宫产，57例(70.4%)自然分娩，4例(4.9%)钳产助产，母婴结局良好。

3.2.2 新产程标准的实施导致产程时间延长，但产后出血发生率并未增加 本研究结果显示，研究组第一产程、第二产程、总产程较对照组延长，但两组产后出血发生率比较无差异。新产程标准的实施并未增加产后出血发生率，这可能与积极处理第三产程以及实施新产程标准后剖宫产率较低等因素有关。

3.3 新产程标准的实施未明显增加新生儿不良结局 本研究结果显示，两组1minApgar评分异常发生率、脐动脉血气pH值<7.0发生率、羊水粪染发生率比较无差异；研究组中第二产程>2h的初产妇，1minApgar评分 4～7分发生率为11.3%。李细茶等[7]认为，第二产程时间较长对胎儿有一定影响。胎儿对产程时间的耐受性存在明显的个体差异，笔者认为，这也是实施新产程标准的根据之一，在胎儿能耐受的情况下给予产妇充分的试产时间，但同时强调，在试产过程中要加强对胎儿监测。

表1 两组产妇分娩结局比较

注：a为χ2值；与对照组比较，bP<0.05

表2 研究组中传统产程标准诊断为产程曲线异常初产妇的分娩结局〔n(%)〕

Table 2 Delivery outcome of the primiparas in the study group who were diagnosed with abnormal labor curve by the traditional labor standard but treated with the new labor standard during labor

类别例数分娩方式自然分娩 产钳助产 剖宫产1minApgar评分异常0～3分 4～7分脐动脉血气pH值<70羊水粪染潜伏期>16h2411(458)013(542)01(04)05(208)活跃期>8h139(692)2(154)2(154)01(77)02(154)第二产程>2h4437(841)2(45)5(113)05(113)1(23)4(91)合计8157(704)4(49)20(247)07(86)1(12)11(136)

3.4 临床实施新产程标准需要注意的问题 实施新产程标准后，部分产妇的产程时间延长，风险增加，产妇及家属的心理、产妇的体力、胎儿耐受情况、医务人员的应急能力等均是临床要关注的问题，并且需采取相应措施，包括：(1)加强与产妇及家属的沟通。产程进展缓慢，无疑给产妇、家属带来巨大的心理压力，胎儿的安全是其担心的主要问题，医务人员要多与产妇及其家属沟通，解释产程进展情况、胎儿情况、下一步计划，对产程的处理争取得到家属的理解、配合，同时鼓励家属陪伴分娩。(2)满足产妇镇痛分娩需求。长时间的阵痛必然影响产妇休息、进食。镇痛分娩能有效缓解阵痛，有利于产妇放松、休息，提高对自然分娩的信心。因此，应该根据产妇的意愿，提供镇痛分娩服务。(3)第二产程指导产妇自由体位、自主屏气用力分娩，减少体力消耗。避免宫口一开全即指导产妇仰卧位屏气用力，这种用力方式容易导致第二产程长的产妇发生体力不支、宫缩乏力等问题[8]。(4)加强胎儿的监测。活跃期后持续胎心监测，不断动态评估，一旦出现胎心异常，采取改变体位、吸氧等宫内复苏[9]。(5)采取措施要综合考虑，出现胎儿窘迫时，根据羊水性状、妊娠合并症、产程进展、产妇及家属对分娩方式的意向等进行综合分析，同时要考虑值班人员的助产技术水平、应急能力、新生儿科抢救能力等，采取适合当时条件的措施。(6)新生儿娩出后进行脐动脉血气检测，评估预后。

综上所述，新产程标准在降低剖宫产率、促进自然分娩等方面发挥积极的作用，临床上值得推广。

作者贡献：钱夏柳进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；詹泽森协助资料收集；覃惠凤进行文章审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

Effect of Labor Treatment Guided by the New Labor Standard on the Delivery Outcome

QIANXia-liu*，ZHANZe-sen,QINHui-feng

DepartmentofObstetrics,theThirdAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

*Correspondingauthor:QIANXia-liu，Nurse-in-charge;E-mail:iamhennessy@163.com

Objective To explore the effect of labor treatment guided by the new labor standard(proposed by ZHANG and others in 2010) on the delivery outcome.Methods This study was carried out between two sample groups,the study group(709 primiparas who received labor treatment guided by the new labor standard in the Third Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University between January and August 2015),and the control group〔819 primiparas who received labor treatment guided by the traditional labor standard(developed by FRIEDMAN in the 1950s) in the same hospital between January and August 2014〕.We compared the delivery mode,postpartum hemorrhage rate,incidence of adverse neonatal outcomes(abnormal Apgar score,percentage of neonates with umbilical cord blood pH value<7.0,incidence of meconium stained amniotic fluid),and duration of labor between the two groups.And we observed the delivery outcome of the primiparas in the study group who were diagnosed with abnormal labor curve by the traditional labor standard but treated with the new labor standard during labor.Results Compared with the control group,the study group had higher spontaneous labor rate,and lower cesarean section rate(P<0.01).No significant differences were found between the groups in the postpartum hemorrhage rate,proportion of neonates with low 1-min Apgar scores,percentage of neonates with umbilical cord blood pH value <7.0 and incidence of meconium stained amniotic fluid(P>0.05);two groups of 5-min Apgar scores were not abnormal.The study group had longer first stage of labor,second stage of labor,and overall duration of labor than the control group(P<0.05).The spontaneous labor rate of three kinds of primiparas in the study group who were diagnosed with prolonged latent phase of labor(>16 h),prolonged active stage of labor(>8 h) and prolonged second stage of labor(>2 h) by the traditional labor standard but treated with the new labor standard during labor was 45.8%(11/24),69.2%(9/13),84.1%(37/44),respectively.Conclusion Treatment for labor with the new labor standard,could reduce the cesarean delivery rate and promote the natural childbirth without increasing the risks of postpartum hemorrhage,forceps delivery and adverse neonatal outcomes.

Labor,vaginal;Cesarean section;Natural childbirth;Postpartum hemorrhage；Perinatal asphyxia neonatorum

R 339.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.012

2016-11-15；

2017-02-10)

*通信作者：钱夏柳，主管护师；E-mail:iamhennessy@163.com

钱夏柳，詹泽森，覃惠凤. 以新产程标准为指导的产程处理对分娩结局的影响研究[J].中国全科医学，2017，20(15)：1845-1848.[www.chinagp.net]

QIAN X L，ZHAN Z S,QIN H F.Effect of labor treatment guided by the new labor standard on the delivery outcome[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1845-1848.