邓华东，邹凯华，许敬华，施红卫

323000 浙江省丽水市人民医院超声科

·全科医生技能发展·

超声检测孕晚期子宫前壁下段厚度在预测瘢痕子宫术中破裂风险中的应用价值

邓华东*，邹凯华，许敬华，施红卫

323000 浙江省丽水市人民医院超声科

目的 探讨经腹超声检测孕晚期子宫前壁下段厚度在预测瘢痕子宫再次分娩时术中发生破裂风险的价值。方法 2015年1月—2016年1月选择于丽水市人民医院分娩的瘢痕子宫孕妇150例，再次剖宫产前3 d内，应用经腹超声检测子宫前壁下段厚度。分析术中所见子宫前壁下段破裂情况(分为破裂组和未破裂组)与子宫前壁下段厚度之间的关系。绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价子宫前壁下段厚度预测瘢痕子宫术中破裂风险的价值。结果 破裂组53例，未破裂组97例。破裂组与非破裂组子宫前壁下段厚度分别为(1.21±0.34)、(2.17±0.53)mm，差异有统计学意义(t=12.009，P<0.05)。子宫前壁下段厚度预测瘢痕子宫术中破裂风险的截断值为1.55 mm，其灵敏度为0.903，特异度为0.210，ROC曲线下面积为0.913。结论 当子宫前壁下段厚度<1.55 mm时提示瘢痕子宫术中发生破裂的风险较高。

瘢痕子宫；剖宫产术,再；超声检查；妊娠；子宫下段厚度；子宫破裂

随着剖宫产率的不断上升以及我国计划生育政策的改变，剖宫产后再次妊娠的患者数也随之增加[1]。瘢痕子宫于再次妊娠晚期及分娩时易发生破裂，是危及母婴生命的严重并发症之一，也是再次剖宫产的主要指征[2]。对瘢痕子宫晚期妊娠患者，临床常要求行超声检测子宫前壁下段厚度以预估子宫破裂的风险，然而是否应该测量、该如何测量、测量值参考范围等一直未能在产科医学与超声医学达成共识与规范，使得其临床价值备受争议[3]。本研究对丽水市人民医院150例剖宫产术后再次妊娠(PAPC)患者孕36～40周时子宫下段瘢痕状态的超声图像特征、分娩结局、再次剖宫产时术中情况进行回顾性分析，探讨瘢痕子宫发生破裂的风险，以及超声检测瘢痕子宫术中前壁下段厚度在预测瘢痕子宫术中破裂风险中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年1月—2016年1月选择于丽水市人民医院分娩的瘢痕子宫孕妇150例，均为单胎、头位、羊水量无异常，上次剖宫产子宫切口均为横切口，剖宫产史：1次者137例、2次者11例、3次者2例，距离上次剖宫产2～19年，年龄23～43岁，平均32岁。合并子宫腺肌病2例，合并子宫肌瘤17例。排除羊水量过多、臀位、多胎、子宫前壁下段胎盘植入的瘢痕子宫孕妇。

1.2 仪器与方法 孕妇均于产前3 d内行超声检查。使用GE Voluson S8超声诊断仪，探头频率2～5 MHz，嘱患者排尿后取平卧位，常规检查胎儿及其附属物后，取子宫下段纵轴切面，关注宫颈内口上方10 cm以内区域，放大图像仅显示部分膀胱后壁、子宫下段及部分胎先露，垂直腹壁、上下及左右移动探头连续扫查，仔细辨认肌层低回声带，注意区分高回声的绒毛膜层和蜕膜层、胎儿头部软组织，观察肌层低回声带的厚度、形状、连续性、附近血流情况，纵切面测量该范围内肌层较薄处厚度，测量3次取平均值。调取超声工作站中所存储的相关图片，由2名高年资妇产超声医师共同进行分析并分类。

同时收集本组患者临床资料，包括：年龄、产时孕周、剖宫产次数、再次妊娠间隔时间、本次分娩方式、术中子宫前壁下段情况、瘢痕处肌层连续性、新生儿体质量等。采用双盲法对超声检测值及产时情况行分析。

1.3 分组 根据手术记录中子宫前壁下段原切口处肌层连续性情况，将孕妇分为未破裂组和破裂组：肌层连续者纳入未破裂组，其余为破裂组。破裂组依据肌层破裂程度又分为不全性子宫破裂、完全性子宫破裂：下段肌层部分或全部破裂、浆膜层尚未穿破称为不全性子宫破裂(其中下段菲薄且可见胎发漂浮定为先兆子宫破裂)，下段肌层全层破裂、宫腔与腹腔相通称为完全性子宫破裂[4]。

根据再次妊娠间隔时间分成1组(间隔时间≤3年)、2组(间隔时间>3～7年)、3组(间隔时间>7年)。

2 结果

2.1 超声图像及手术结果 孕晚期时胎头紧贴子宫下段，两者之间没有或仅有细线状羊水形成的无回声分隔，于胎头皮肤层及绒毛膜层和蜕膜层高回声带前方可见肌层，显示为低回声带，可为厚带状(见图1)或细线状(见图2)。本组患者子宫前壁下段厚度为0.50～3.30mm，平均(1.83±0.66)mm。未破裂组患者子宫前壁下段肌层多呈连续的带状低回声，清晰可辨，超声可测量；破裂组患者子宫前壁下段肌层菲薄，显示为细丝状低回声，或仅显示浆膜层高回声，肌层分辨不清。

图1 超声检查示子宫前壁下段肌层呈厚带状，较薄处厚度为2.90 mm

Figure1Ultrasonictestingshowedmuscularlayerofloweruterinesegmentpresentsasthickbandingwithathicknessof2.90mm

图2 超声检查示子宫前壁下段肌层呈细线状，较薄处厚度为0.50 mm

Figure 2 Ultrasonic testing showed muscular layer of lower uterine segment was linear with a thickness of 0.50 mm

150例孕妇均行择期剖宫产术。手术记录显示，孕妇子宫前壁与腹壁、网膜、膀胱壁或肠管存在不同程度粘连，结构层次不清。本研究患者中破裂组53例(35.3%)，其中49例(32.7%)为不全性子宫破裂〔4例(2.7%)为先兆子宫破裂〕，胎儿及其附属物娩出后行子宫下段修补术；其余97例患者为未破裂组。

2.2 破裂组与未破裂组临床指标比较 破裂组和未破裂组孕妇年龄、产时孕周、剖宫产次数、新生儿体质量、再次妊娠间隔时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 不同妊娠间隔时间产妇子宫破裂发生情况 1组、2组、3组子宫破裂发生率依次为44.4%(4/9)、41.4%(36/87)、24.1%(13/54)，3组间差异无统计学意义(χ2=4.683，P=0.096)。

表1 再次剖宫产时破裂组与未破裂组临床指标比较

注：a为χ2值

2.4 子宫前壁下段厚度预测瘢痕子宫术中破裂风险的临床价值 破裂组子宫前壁下段厚度为(1.21±0.34)mm，未破裂组为(2.17±0.53)mm，两组比较差异有统计学意义(t=12.009，P<0.05)。子宫前壁下段厚度预测瘢痕子宫术中破裂风险的截断值为1.55 mm，其灵敏度为0.903，特异度为0.210，ROC曲线下面积为0.913(见图3)。

图3 子宫前壁下段厚度预测瘢痕子宫术中破裂风险的ROC曲线

Figure 3 ROC curve of LUS thickness in predicating uterine rupture in scarred uterus surgery

3 讨论

在我国，居高不下的剖宫产率已成为突出的公共议题，随着计划生育政策的改变、“二孩潮”的到来，PAPC者数量迅猛增加。再次妊娠时，无论是终止妊娠还是继续妊娠，其并发症的发生率均高于经阴道分娩者[5]。PAPC者分娩过程中由于宫腔压力增大，可使肌纤维拉长，造成子宫破裂，是危及母婴生命的严重并发症之一，尤其是术后子宫瘢痕愈合不良者更易发生子宫破裂。目前，越来越多的有过剖宫产经历的孕妇再次分娩时希望选择经阴道分娩，而同时却有很多孕妇在首次妊娠晚期时选择剖宫产分娩。因此，如何有效评估瘢痕子宫的瘢痕状态，对于减少子宫破裂发生率、保证母婴安全具有重要意义。

3.1 超声检测剖宫产后子宫前壁下段厚度的应用现状 在PAPC者孕晚期，临床常采用超声检测子宫前壁下段厚度来预估子宫破裂的风险，然而其临床价值仍然备受争议[3]。争论的焦点集中在：(1)检测值是否可信及其对临床的指导意义；(2)该如何规范化测量；(3)检测值可信范围及相应处理措施。已经证实利用经阴道超声检测孕早期及颈部透明带(NT)筛查期子宫瘢痕处肌层厚度是切实可行的[6-7]，孕中晚期子宫前壁下段受胎先露的影响，经腹超声无法辨认瘢痕部。FUKUDA等[8]分别对首次妊娠及PAPC者行各孕周子宫前壁下段厚度测量，并对后者行术中测量，证实子宫前壁下段厚度随着孕周增长而变薄，而对于瘢痕子宫患者，其术前及术中超声检测值相关。有研究也支持对PAPC者于试产期间使用超声观察子宫前壁下段厚度，但需要对其行前瞻性规范化研究以评估其临床适用性[8-9]。

3.2 破裂组与非破裂组临床指标比较 本研究破裂组与未破裂组比较，年龄、产时孕周、剖宫产次数、新生儿体质量间无明显差异，但大多数学者认为，随着剖宫产次数增加子宫瘢痕处越来越脆弱，子宫破裂的风险增加，据报道1次剖宫产史者发生子宫破裂的风险为1.8%，2次剖宫产史者发生子宫破裂的风险为2.8%[10]。虽然没有明确反对2次及以上剖宫产史的孕妇进行阴道试产的指南，但其子宫破裂风险确实明显增加[11]。

3.3 子宫前壁下段厚度对子宫破裂的影响 对于子宫前壁下段厚度，GIZZO等[12]通过研究表明，当子宫前壁下段全层厚度<3.0 mm或肌层较薄处厚度<1.5 mm时，子宫破裂的风险明显增高。本研究显示，当子宫前壁下段肌层较薄处厚度<1.55 mm时，预测子宫破裂的灵敏度较高，此时肌层呈细线状、局部连续性中断或凹陷提示肌层薄弱，有发生破裂的可能。当局部肌层均匀一致呈厚带状时提示预后良好，但并不支持子宫前壁下段肌层越厚其抗压能力越强。本研究中有3例子宫不全性破裂患者子宫前壁下段肌层较薄处厚度≥2.00 mm，最厚1例为2.30 mm，究其原因可能是由于肌层薄弱可发生于整体或局部瘢痕处，产前超声医师未能经腹壁准确查找最薄弱处进行测量，另外子宫瘢痕肌层修复愈合为逐渐演变过程，内部纤维构成也经历了连续性变化，其弹性及应力不同而对手术结果产生影响[12]。

3.4 再次妊娠间隔时间对子宫破裂的影响 将再次妊娠间隔时间和术中所见进行比较后发现，不论再次妊娠间隔时间长短，瘢痕子宫在分娩过程中均有发生破裂的可能。除了子宫前壁下段厚度外，目前临床医生多根据再次妊娠间隔时间来判断瘢痕的愈合情况。传统观点认为，距上次剖宫产间隔时间2～4年是子宫瘢痕肌层修复愈合的最佳时间，有病理学研究表明，此时Ⅰ、Ⅲ型胶原在瘢痕子宫肌层组织中的表达与在正常子宫肌层组织中的表达无明显差异，建议在此时间段内行二次妊娠，可以将二次妊娠风险降至最低[10]。因本研究为回顾性分析，未能将前次剖宫产情况等影响因素加以研究，有待后续进行前瞻性研究。

本研究孕妇再次分娩方式仍为剖宫产可以真实观察子宫前壁下段瘢痕状态，为今后预估经阴道试产时瘢痕状态提供前期的解剖学基础。由于本研究仅分析了单次非宫缩状态下子宫前壁下段厚度，在后续研究中需在不同孕周对孕晚期子宫前壁下段进行定期检查，并对有条件经阴道试产的PAPC者行术中监测。当超声检查发现子宫前壁下段较前明显变薄呈细线状、厚薄不均、失去连续性时，为不全性子宫破裂或先兆子宫破裂的有意义征兆。PAPC再次行剖宫产，由于腹腔存在不同程度粘连导致手术难度增加、术后恢复差，因此，有经阴道分娩指征的PAPC者应积极试产。可结合子宫前壁下段肌层厚度、再次妊娠间隔时间、新生儿体质量、宫颈条件、头盆评分、有无阴道分娩经历等评估试产成功概率[13]。经腹超声检测子宫前壁下段厚度操作简便，基层医院即可顺利开展，对评估瘢痕子宫孕妇分娩方式有指导意义。

作者贡献：邓华东进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；许敬华、施红卫进行试验实施、评估、资料收集；邹凯华进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]王宝成.关于社会因素剖宫产的思考[J].现代医药卫生,2012,28(16):2548-2550. WANG B C.Thoughts on social factors of cesarean section[J].Modern Medicine and Health，2012,28(16):2548-2550.

[2]许成芳,李田,彭其才,等.478例疤痕子宫再次妊娠分娩方式临床探讨[J].中山大学学报(医学科学版) [J].2008,29(4S):79-80. XU C F,LI T,PENG Q C,et al.Clinical study on 478 cases of uterine scar pregnancy[J].Journal of Sun Yat-sen University(Medical Sciences),2008,29(4S):79-80.

[3]VALENTIN L.Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2013,27(2):285-295.DOI:10.1016/j.bpobgyn.2012.09.003.

[4]丰有吉,沈锵.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2005：203-204. FENG Y J,SHEN Q.Obstetrics and gynecology[M].Beijing：People′s Medical Publishing House，2005：203-204.

[5]贾书方,李静,杨春华,等.瘢痕子宫产妇二次剖宫产并发症发生情况及与非瘢痕子宫剖宫产的对照研究[J].中国妇幼保健,2016,31(1):65-66.DOI：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2016.01.26. JIA S F,LI J,YANG C H,et al.Comparative study of the complications of second cesarean section and non scar uterus cesarean section patients[J].Maternal & Child Health Care of China,2016,31(1):65-66.DOI：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2016.0 1.26.

[6]STIRNEMANN J J,CHALOUHI G E,FORNER S,et al.First-trimester uterine scar assessment by transvaginal ultrasound[J].Am J Obstet Gynecol,2011，205(6):551.e1-6.DOI:10.1016/j.ajog.2011.06.104.

[7]KULEVA M,CASTAING O,FRIES N,et al.A standardized approach for the assessment of the lower uterine segment at first trimester by transvaginal ultrasound:a flash study[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2016,29(9):1376-1381.DOI:10.3109/14767058.2015.1051956.

[8]FUKUDA M,FUKUDA K,SHIMIZU T，et al.Ultrasound assessment of lower uterine segment thickness during pregnancy,labour,and the postpartum period[J].J Obstet Gynaecol Can，2016，38(2):134-140.DOI:10.1016/j.jogc.2015.12.009.

[9]KOK N,WIERSMA I C,OPMEER B C,et al.Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section:a meta-analysis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(2):132-139.DOI:10.1002/uog.12479.

[10]谭毅,谢平，陈雪梅.疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择[J].中国妇幼健康研究，2007，18(2):123-124. TAN Y,XIE P,CHE X M.Selection of delivery ways of women with scared uterus and repeated pregnancy[J].Chinese Journal of Woman and Child Health Research,2007，18(2):123-124.

[11]孙海霞，那晓丽，李冬华，等.剖宫产术后子宫瘢痕早期妊娠12例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(1)：82-83. SUN H X,NA X L,LI D H,et al. Clinical analysis of 12 cases with uterine scar pregnancy after cesarean section[J].Chinese Journal of Coal Industry Medicine, 2012，15(1)：82-83.[12]GIZZO S,ZAMBON A,SACCARDI C,et al.Effective anatomical and functional status of the lower uterine segment at term:estimating the risk of uterine dehiscence by ultrasound[J].Fertil Steril,2013，99(2):496-501.DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.10.019.

[13]姜海利,王欣.剖宫产术后阴道分娩的产程时限研究[J].中国全科医学，2016,10(19):3439-3443.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.011. JIANG H L,WANG X.Labor time in vaginal birth after cesarean section[J].Chinese General Practice，2016,10(19):3439-3443.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.011.

(本文编辑：赵跃翠)

Application Value of Ultrasonic Testing of Lower Uterine Segment Thickness during Late Pregnancy in Predicting Uterine Rupture in Scarred Uterus Surgery

DENGHua-dong*,ZOUKai-hua,XUJing-hua,SHIHong-wei

DepartmentofUltrasound,LishuiPeople′sHospital,Lishui323000,China

*Correspondingauthor:DENGHua-dong,Attendingphysician;E-mail:402571598@qq.com

Objective To evaluate the application value of ultrasonic testing of lower uterine segment(LUS) thickness during late pregnancy in predicting uterine rupture in scarred uterus surgery among women with a previous cesarean section(CS).Methods A total of 150 women with previous cesarean section choosing to deliver in Lishui People′s Hospital from January 2015 to January 2016 were selected.The ultrasonic testing was used to test LUS thickness within 3 days before re-caesarean section.The relationship between the status of rupture(women were divided into uterine rupture group and non-uterine rupture group) and thickness of the LUS identified in the surgery was analyzed.The receiver operating characteristic(ROC) curve was used to evaluate the predicative value of uterine rupture during surgery according to LUS thickness.Results There were 53 cases in uterine rupture group and 97 cases in non-uterine rupture group.LUS thickness was significantly different between uterine rupture group and non-uterine rupture group 〔(1.21±0.34)mm and(2.17±0.53)mm respectively,t=12.009,P<0.00〕.The cut-off value of predicting uterine rupture during surgery according to LUS thickness was 1.55 mm,its predictive sensitivity and specificity was 0.903 and 0.210 respectively,the area under the ROC curve was 0.913.Conclusion The LUS thickness <1.55 mm indicates a high risk of uterine dehiscence.

Scarred uterus;Cesarean section,repeat；Ultrasonography;Pregnancy;Lower uterine segmen;Uterine rupture

R 711.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.021

2016-12-20；

2017-02-20)

*通信作者：邓华东，主治医师；E-mail：402571598@qq.com

邓华东，邹凯华，许敬华，等.超声检测孕晚期子宫前壁下段厚度在预测瘢痕子宫术中破裂风险中的应用价值[J].中国全科医学，2017，20(15)：1894-1897.[www.chinagp.net]

DENG H D, ZOU K H, XU J H，et al. Application value of ultrasonic testing of lower uterine segment thickness during late pregnancy in predicting uterine rupture in scarred uterus surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1894-1897.