郑殿宾+王延芳+李典+白伦浩

[摘要] 目的 比较先进韧带加强系统（LARS）与自体半腱肌腱联合部分腓骨长肌腱重建后交叉韧带（PCL）的临床疗效。 方法 回顾性分析2014年9月～2016年1月中国医科大学附属盛京医院采用LARS人工韧带（LARS组，30例）及自体半腱肌腱联合部分腓骨长肌腱（自体肌腱组，28例）行单纯PCL重建术58例的临床资料。术前、术后采用KT-1000检查、国际膝关节评分委员（IKDC）评分、Lysholm评分和Tegner评分进行膝关节功能评价。 结果 58例均获得随访，术后两组KT-1000检查、IKDC评分、Lysholm评分及Tegner评分较术前均有显著提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；除术后LARS组KT-1000优于自体肌腱组（P < 0.01），其它各项评分两组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。 結论 LARS人工韧带及自体半腱肌腱联合部分腓骨长肌腱重建后交叉韧带均可取得满意临床疗效，LARS人工韧带可提供更佳的膝关节稳定性。

[关键词] 后交叉韧带；LARS人工韧带；自体半腱肌腱；腓骨长肌腱

[中图分类号] R687.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0082-04

Efficacy comparison of LARS artificial ligament and autologous semitendinosus combined with partial Peroneus longus tendon reconstructing posterior cruciate ligament

ZHENG Dianbin WANG Yanfang LI Dian BAI Lunhao

Department of Joint and Sports Medicine， Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110001， China

[Abstract] Objective To compare the effect of ligament advanced reinforcement system （LARS） and autologous semitendinosus combined with partial peroneal longus tendon reconstructing posterior cruciate ligament （PCL）. Methods From September 2014 to January 2016， in Shengjsing Hospital of China Medical University， the clinical data of 58 patients who underwent PCL reconstruction surgery with LARS artificial ligament （LARS group， 30 cases） and semitendinosus tendon autograft （allograft group， 28 cases） were selected retrospectively analyzed. KT-1000 measurement， International Knee Documentation Committee （IKDC） scores system， Lysholm knee scores scale and Tegner scores scale before and after surgery were uesd for knee joint function assessment. Results All 58 cases were followed up. Afetr surgery， KT-1000 results， IKDC scores， Lysholm knee scores and Tegner scores of two groups improved than before syrgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）； except KT-1000 results of LARS group was better than that of allograft group （P < 0.01）， there was no statistical difference of the others between two groups （P > 0.05）. Conclusion LARS artificial ligament and autologous semitendinosus combined with partial peroneal longus tendon can produce satisfactory clinical outcomes in the PCL reconstruction， and LARS artificial ligament can provide a better knee stability.

[Key words] Posterior cruciate ligament； LARS artificial ligament； Semitendinosus tendon autograft； Peroneus longus tendon

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节强有力的韧带，强度为前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）的2倍。据统计PCL损伤已占到膝关节韧带损伤的20%[1]，目前手术重建是治疗PCL损伤的有效办法，自体腘绳肌腱已被证明是ACL重建的良好移植材料[2-3]，近来亦有重建PCL的报道[4-7]，但临床约半数患者的股薄肌腱长度不足，此时腓骨长肌腱可作为良好的替代者。另外，先进韧带加强系统（ligament advanced reinforcement system，LARS）也以其良好的临床表现成为目前重要的移植材料。中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）关节、运动医学科采用上述两种移植物重建PCL取得良好的临床效果，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年9月～2016年1月我院采用LARS人工韧带（LARS组，30例）及自体半腱肌腱联合部分腓骨长肌腱（自体肌腱组，28例）行单纯PCL重建术58例的临床资料。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

纳入标准：①首次、单纯PCL重建；②Kellgren-Lawrence分级≤2级；③无半月板或其他韧带损伤，对侧膝关节功能良好；④术后规范康复训练。

排除标准：①PCL重建术后翻修；②Kellgren-Lawrence分级≥3级；③同时行半月或其他韧带手术，对侧膝关节功能受损；④术后康复期间膝关节再次受伤或未按计划康复训练。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

麻醉成功后，患肢消毒、铺无菌手术巾，建立膝关节镜标准前内、外侧入路，常规检查交叉韧带、半月板及关节软骨，确认后交叉韧带断裂。小切口获取部分腓骨长肌腱（图1）及半腱肌腱，1号可吸收线编织缝合肌腱游离端，对折后测量平均长度约24 cm、直径约8 mm，牵张备用。再建立后内侧入路，直视下将胫骨隧道导架定位于PCL解剖止点稍偏外部，然后钻取隧道，再于前方入路建立股骨隧道，其内口中心位于PCL解剖止点。将LARS人工韧带或自体肌腱穿过隧道，调至合适位置后保持住前抽屉试验体位，用金属界面螺钉（LARS组）或带袢钢板和可吸收界面螺钉（自体肌腱组）固定。

图1 切取部分腓骨长肌腱

1.2.2 术后处理

1.2.2.1 LARS组 佩戴膝关节可调式支具，术后即开始踝泵、股四头肌等长收缩、直腿抬高練习以及膝关节屈伸锻炼，术后1周可拄拐下地部分负重，术后1个月左右可弃拐并完全负重，逐渐提高运动强度，术后3个月可进行非剧烈体育活动，6个月后重返正常体育活动。

1.2.2.2 自体肌腱组 佩戴胫骨支撑支具并伸直位固定3周，3周后开始俯卧位被动屈伸膝关节练习、部分负重，术后3个月达到全关节范围活动及完全负重、正常步态，配合力量练习至术后6个月时可进行非剧烈运动，9～12个月后恢复正常体育活动。

1.3观察指标及评价标准

术后每3个月进行1次随访，取末次随访数据进行统计分析，评价标准包括：KT-1000检查、国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Com？鄄mittee，IKDC）评分、Lysholm评分及Tegner评分。其中IKDC评分分为4度：正常、接近正常、异常及明显异常；KT-1000检查结果分为4级：0～2 mm，>2～5 mm，>5～10 mm及>10 mm。Lysholm评分及Tegner评分分别采用百分制及十分制，分数越高提示膝关节功能越好。

1.4 统计学方法

采用 SPSS16.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数间距（Q）或四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均接受1年以上的随访。术后复查X线见骨隧道及内固定装置位置良好（图2），手术切口愈合良好，末次随访时自体韧带组2例患者偶有运动时膝关节不稳感，不敢进行剧烈动作，但较术前有明显改善。其他患者均恢复运动能力良好。术后KT-1000、IKDC、Lysholm、Tegner评分较术前均有显著提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01），但术后两组间除KT-1000检查结果提示LARS组优于自体肌腱组外（P < 0.01），其他3项评分差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2～3。

A～B：LARS组骨隧道及螺钉位置良好；a～b：自体韧带组骨隧道及带袢钢板位置良好

图2 术后影像学检查

表2 两组患者术前、术后Lysholm及Tegner评分比较[M（P25，P75）]

3 讨论

PCL对膝关节后向稳定有着不可替代的重要作用[8]，近年来的临床研究以及关节镜技术的进步使得手术重建PCL成为临床医师治疗PCL撕裂的首选治疗方案，但对于移植物的选择仍有较多争议。一般来说，自体移植物拥有良好的生物相容性以及更少的治疗费用[9]。另外，随着人工材料的发展，LARS人工韧带以其优秀的强度、快速的康复和良好的恢复运动水平获得了越来越多的关注和临床应用，并已经证实获得了成功[7，10-11]。

自体肌腱移植中最常用的为腘绳肌腱以及骨-髌腱-骨，而由于后者较高的膝前疼痛、伸膝无力以及发生骨关节炎提前等不良反应发生率[2-4]，自体腘绳肌腱成为更广泛的选择。然而，实际临床中相当一部分患者尤其是身高不高的女性，其股薄肌腱长度并不能达到满意的隧道内肌腱长度的要求，勉强应用的话可能导致肌腱固定不确切、腱骨愈合不佳而导致关节不稳。Li等[12]既往的工作已经表明，4股自体腘绳肌腱重建PCL的膝关节稳定性欠佳。

另一方面，腓骨长肌腱长度及强度俱佳，力学性质接近PCL，且位于踝关节浅表，切取方便，不会明显增加手术时间。此外，已有学者对腓骨长肌腱移植后对供踝功能影响进行了研究：Bogacka等[13]发现踝关节负重时腓骨长肌腱拉长、应力增加，提示其参与维持负重时的踝关节稳定；Park等[14]发现切除前半部分腓骨长肌腱重建踝关节侧副韧带，并未对供区产生明显不良影响；Angthong等[15]发现腓骨长肌腱完全移植后踝关节存在疼痛等并发症，尤以1年内显著，所以不建议将腓骨长肌腱作为首选移植物；而Liu等[16]尝试移植部分腓骨长肌腱联合腘绳肌腱重建ACL并获得满意疗效，且对供踝关节影响甚微。所以当术前评估股薄肌腱长度有限、或术中测量发现股薄肌腱长度不足时，腓骨长肌腱可作为良好的移植物选择。

不同于ACL重建，自体或异体肌腱重建PCL后仍有较高的膝关节松弛率[17-19]，但近年来人工材料移植物受到关注，LARS人工韧带强度极佳，亦具有良好的生物相容性，既无明显排斥反应、反应性滑膜炎[21]，又允许成纤维细胞长入、改善本体感觉。Huang等[10]报道了81例LARS韧带重建PCL，取得了良好疗效，膝关节稳定性满意；Shen等[11]的回顾性研究亦有类似结果。Li等[12]报道了短期内LARS韧带可以提供较自体腘绳肌腱更佳的膝关节稳定性，与本研究结果一致。而长期的随访研究尚少，Xu等[21]研究发现LARS人工韧带与自体腘绳肌腱重建PCL的长期随访效果相当。所以，对于要求短期内恢复较好膝关节功能的运动员或高强度运动者，LARS人工韧带是不错的选择。

本研究的不足之处在于，首先本研究为回顾性分析，各组患者亦非随机对照，所以当患者选择移植物时可能附有自身的倾向而导致结果偏差；其次依赖于LARS人工韧带的特性，其康复进程明显快于自体肌腱，在进行比较时就显得不公平，但为了减少差异就延缓或加快某组患者的康复进程亦不可取。再有就是本研究随访时间尚短，长期结果尚不明确。

综上所述，LARS人工韧带及自体半腱肌腱联合部分腓骨长肌腱重建后交叉韧带均可取得良好的膝关节功能，短期临床效果满意。另外，LARS韧带可提供更佳的膝关节稳定性，但其长期效果尚需进一步观察。

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（收稿日期：2016-12-30 本文編辑：苏 畅）