姜利宁+季德才+鄂文娜+郝斌+李宏志+董永良+李英杰

[摘要] 目的 觀察腹腔镜下对T1a期肾癌患者行非阻断肾动脉肾部分切除术的效果。 方法 选取2012年6月～2015年1月河北医科大学附属沧州市中心医院（以下简称“我院”）收治的行非阻断肾动脉肾部分切除术的11例T1a期肾癌患者作为观察组，同时选取2008年1月～2012年5月我院行传统阻断肾动脉的后腹腔镜肾部分切除术的16例T1a期肾癌患者作为对照组。比较两组手术指征、检测指标、预后情况。采取SPSS 21.0软件行统计学分析。 结果 两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术前血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、患肾肾小球滤过率（GFR）水平分别为（101.12±21.54）μmol/L、（3.60±0.19）μmol/L、（42.24±5.26）mL/min，术后分别为（98.96±26.36）μmol/L、（3.64±0.23）μmol/L、（41.57±4.92）mL/min，术前术后比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）；对照组术前Scr、BUN、GFR水平分别为（99.73±17.02）μmol/L、（3.62±0.28）μmol/L、（41.84±6.01）mL/min，术后分别为（110.85±16.01）μmol/L、（4.85±0.39）μmol/L、（32.20±4.62）mL/min，术后Scr、BUN水平较术前显著升高，而GFR水平较术前显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组间比较，术前各指标差异无统计学意义（P > 0.05）；术后观察组Scr、BUN水平低于对照组，GFR水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术中输血率为9.09%，对照组为6.25%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后无并发症，对照组术后发生1例输尿管损伤，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。经1年随访，两组患者均无一例复发。 结论 腹腔镜下对T1a期肾癌患者行非阻断肾动脉肾部分切除术可取得与传统手术相似的效果，且能避免肾脏热缺血，改善肾脏微循环灌注与肾小球滤过功能，值得推广应用。

[关键词] 腹腔镜；非阻断肾动脉；肾部分切除术；T1a期肾癌

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0070-04

Effect analysis of laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery for T1a stage of renal cell carcinoma

JIANG Lining1 JI Decai1 E Wenna2 HAO Bin1 LI Hongzhi1 DONG Yongliang1 LI Yingjie1

1.The First Department of Urology Surgery， Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University， Hebei Province， Cangzhou 061000， China； 2.Jianbei Community Service Center of Xinhua District in Cangzhou City， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery for patients with T1a stage of renal cell carcinoma. Methods 11 patients with T1a stage of renal cell carcinoma underwent laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery in Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University （“our hospital” for short） from June 2012 to January 2015 were selected as the observation group. While 16 patients with T1a stage of renal cell carcinoma underwent laparoscopic partial nephrectomy with blocking renal artery in our hospital from January 2008 to May 2012 were selected as the control group. Indications of operation， detection index and prognosis were compared between two groups. SPSS 21.0 software was used for statistical analysis. Results Duration of operation， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative defecation time， postoperative hospitalization time between the two groups had no significant differences （P > 0.05）. In the observation group， preoperative levels of Scr ，BUN， GFR were （101.12±21.54） μmol/L， （3.60±0.19） μmol/L， （42.24±5.26） mL/min respectively； postoperative levels of Scr ，BUN， GFR were （98.96±26.36） μmol/L， （3.64±0.23） μmol/L， （41.57±4.92） mL/min respectively. There were no statistically significant differences in these indications between before and after operation in the observation group （P > 0.05）. In the control group， preoperative levels of Scr， BUN， GFR were （99.73±17.02） μmol/L， （3.62±0.28） μmol/L， （41.84±6.01） mL/min respectively， postoperative levels of Scr ，BUN， GFR were （110.85±16.01） μmol/L， （4.85±0.39） μmol/L， （32.20±4.62） mL/min respectively. After operation the levels of Scr and BUN significantly higher than those of before operation， and GFR level was significantly lower than that of before operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. Comparison between the two groups， before operation the levels of Scr ，BUN， GFR had no statistically significant differences between the two groups （P > 0.05）； after operation the levels of Scr ，BUN in the observation group were significantly lower than those of the contorl group， and GFR level was significantly higher than that of the contorl group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The intraoperative blood transfusion rate was 9.90% in the observation group， while 6.25% in the control group， there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. There was no postoperative complication in the observation group， while there was 1 case of urethral injury in the control group after operation， without statistically significant difference between the two groups （P > 0.05）. After 1 year of follow-up， there was no recurrence in the two groups. Conclusion The effect of laparoscopic partial nephrectomy without blocking renal artery in patients with T1a stage of renal cell carcinoma is similar with traditional operation， which can avoid renal warm ischemia， improve the renal microcirculation perfusion and glomerular filtration function. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscopic； Non-blocking renal artery； Partial nephrectomy； T1a stage of renal cell carcinoma

肾癌为泌尿系统常见恶性肿瘤，临床主要采取手术进行治疗[1-2]。近年来，随着影像技术的不断进步，早期肾癌的诊断率明显上升，对于肿瘤直径<4 cm的肾癌，临床治疗多采取肾部分切除术[3-4]。而对于肾部分切除术以往采取的方式是阻断肾动脉以有效阻断肿瘤血供，但与此同时，阻断肾动脉后可造成肾脏热缺血，长时间肾脏热缺血可导致肾功能损害，尤其是在术中遇到复杂情况必须延长热缺血时间时可对同侧剩余肾功能产生不可逆性损害。对此，非阻断肾动脉肾部分切除术越来越引起临床重视。为进一步探讨非阻断肾动脉肾部分切除术在T1a期肾癌患者中的应用价值，本研究以河北医科大学附属沧州市中心医院（以下简称“我院”）收治的11例采取非阻断肾动脉肾部分切除术的T1a期肾癌患者作为观察组，并以采取传统阻断肾动脉肾部分切除术治疗的16例T1a期肾癌患者作为对照，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年6月～2015年1月收治的行非阻断肾动脉肾部分切除术的11例T1a期肾癌患者作为观察组，同时选取2008年1月～2012年5月行传统阻断肾动脉的后腹腔镜肾部分切除术的16例T1a期肾癌患者作为对照组。27例患者均为单发肿瘤，术前经CT、B超、MRI、IVU等检查确诊，并排除转移灶情况，肿瘤分期为T1a期。观察组男7例，女4例；年龄为32～78岁，平均（53.1±6.4）岁；肿瘤直径为1.4～4.0 cm，平均（3.16±0.43）cm；肿瘤位于肾上部3例，中部5例，下部3例；患肾位置：左侧肾6例，右侧肾5例。对照组男11例，女5例；年龄为33～79岁，平均（51.9±7.6）岁；肿瘤直径为1.2～4.0 cm，平均（3.10±0.31）cm；肿瘤位于肾上部6例，中部7例，下部3例；患肾位置：左侧肾8例，右侧肾8例。排除患有严重心脑血管疾病、患侧肾脏手术史、术前血压或血糖控制不良、凝血功能障碍、合并其他脏器功能不全、精神性疾病、手术禁忌证、无法配合治疗者。两组患者一般资料（性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、患肾位置）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究已取得患者或家属同意，签订知情同意书，并经我院伦理委员会通过。

1.2 方法

全麻患者后，取健侧卧位，于腋后线12肋下、腋前线肋缘下以及腋中线髂嵴上2 cm置入直径分别为5、10 mm Trocar，建立人工CO2气腹。置入腹腔镜及器械，自患者腰大肌处开始游离肾周围脂肪直至肾门，充分暴露患者的肾动脉。观察组患者需要打开肾脂肪囊，于肾实质表面采取超声刀对肾周脂肪进行分离，显露手术部位肾脏。超声刀可沿着肿瘤边缘外0.5 cm处分离，边切割边止血，操作者左手可用电凝配合止血，直至肿瘤完全切除。采用止血纱布块对患者的肾脏创面进行填压，以2-0可吸收线配合Hem-o-lok对肾实质创面行不间断全层缝合。观察创面无明显出血后使用标本袋取出肿瘤组织，送病理活检，缝合患者的肾周筋膜与侧腹膜。留置引流管，关闭切口。对照组患者仔细分离肾动脉，采用无损伤血管钳夹住肾动脉阻断血流，同时计时。超声刀沿着肿瘤边缘外0.5 cm处分离，创面处理同对照组，去除血管钳，恢复血流。

1.3 观察指标

比较两组手术指征（手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间）以及手术前后血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、患肾肾小球滤过率（GFR）水平，同时记录两组术中输血率、术后并发症发生率。对所有患者进行1年随访，比较两组1年复发情况。

1.4 统计学方法

采取SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（x±s）

2.2 两组患者检测指标比较

组内比较显示，观察组手术前后Scr、BUN、GFR水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；对照组术后Scr、BUN较术前显著上升，而GFR较术前显著下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较显示，两组术前各指标差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组术后Scr、BUN水平低于对照组，GFR水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者检测指标比较（x±s）

注：与对照组术后比较，*P < 0.05；Scr：血清肌酐；BUN：尿素氮；GFR：肾小球滤过率

2.3 两组术中输血率、术后并发症发生情况比较

观察组术中输血1例，输血率为9.09%；对照组术中输血1例，输血率为6.25%；两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.077，P=0.782）。观察组术后无并发症发生，对照组术后发生1例输尿管损伤，并发症发生率为6.25%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.714，P=0.398）。经1年随访，两组患者均无一例复发。

3 讨论

对于肾肿瘤直径<4 cm的患者，保留肾单位手术是首选手术方式[5-7]。而在以往的腹腔镜肾部分切除术中，阻断肾蒂是非常重要的一个操作步骤，其目的是有效控制術中创面出血，保证术中术野清晰，以便准确切除肿瘤。但由于手术过程中对肾动脉进行阻断可引起肾脏缺血再灌注损伤，进而影响肾功能[8-10]。Moinzadeh等[11]研究指出，肾脏热缺血的时间超过30 min对于肾功能的损害是不可逆的，而低于30 min，损害则是可逆的。故近年来有学者提出，对于肾脏肿瘤患者可采取选择性肾动脉阻断，以减少肾脏热缺血时间，保护肾功能[12-15]。赵剑锋等[16]对收治的T1a期肾透明细胞癌患者分别给予后腹腔镜高选择性肾动脉阻断（阻断供应肿瘤的肾动脉分支）及肾动脉全阻断治疗，高选择性肾动脉阻断患者的平均阻断时间及术后Scr变化明显优于全动脉阻断患者，得出高选择性肾动脉阻断可减少肾损害，同时并未明显增加术中出血量。朱思美等[17]也得出了类似的结果，相对于肾动脉全阻断，肾动脉分支阻断的患者在肾脏热缺血时间、Scr、GFR等方面具有明显优势。国外有新的观点指出[18]，肾脏热缺血时间每增加1 min，术后即刻发生急性肾衰竭的风险就增加6%，而在随访过程中约有6%的患者可发生慢性肾衰竭。

Gill等[19]的研究中提出了一种零缺血的腹腔镜肾部分切除术，其不对肾动脉进行阻断，通过对术中血压进行控制降低术中出血量。手术前后GFR未出现明显变化，而术中出血量则控制在150 mL左右。国内也有研究证实了这种手术方式的可行性与安全性。魏澎涛等[20]对临床分期为T1aN0M0的26例低危肾癌患者于腹腔镜下行非阻断肾蒂的保留肾单位手术治疗，结果26例患者手术全部顺利完成，平均手术时间在90 min左右，平均出血量为145 mL左右，术后无并发症发生，经6～36个月随访无一例复发。郭旭东等[21]对T1a期肾癌患者行非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术同样取得了满意效果，且术前及术后1周BUN、Scr水平无明显差异。由上述研究可见，对于T1a期低危肾癌患者采取非阻断肾动脉肾部分切除术是安全可行的保护肾功能的有效手术方式。

腹腔镜下非阻断肾动脉肾部分切除术的优点在于术中切除肿瘤及止血缝合的过程均是在肾脏存在血供的情况下完成的，故有效避免了因肾脏热缺血而导致的肾功能损伤，同时突破了肾脏热缺血时间的限制（<30 min）。但该手术方法也存在缺点。目前用于术中止血的手术器械包括单极电刀、双极电凝、超声刀、高压水刀等，而缝合技术与缝线材料也有创新，如Hem-o-lok无结连续关闭技术、带倒刺防滑脱可吸收缝线技术等，上述手术器械及缝合技术的应用可有效减少术中创面出血量，为非阻断肾动脉肾部分切除术提供了保障。此外，本研究中所选的是体积小、明显外凸的T1a期肾癌，肿瘤位置浅表，切除相对容易，故不阻断肾动脉即可安全完成。笔者通过总结以往采取的非阻断肾动脉肾部分切除术的手术经验发现，做到以下几点可有效提高手术成功率：①严格控制手术适应证，术前筛选的患者肾脏肿瘤直径<4 cm，且肿瘤呈外生性生长；②肿瘤切除过程中配合控制性低血压能减少术中出血量；③即便是非阻断肾动脉手术，肿瘤切除前也需对肾蒂进行游离，但不阻断，以防肿瘤切除过程中在发生不可控出血时能迅速阻断肾蒂进行止血；④在肿瘤切除时，需边切除边给予超声刀或电凝止血；⑤双极电凝切除肿瘤可造成创缘辨别不清，造成过多切除正常肾组织或切缘阳性，故技术熟练后应采取冷刀进行肾肿瘤切除。

本研究中，观察组与对照组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间、术中输血率、术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）；但对照组患者术后Scr、BUN较术前显著上升，而GFR较术前显著下降，可见阻断肾动脉可对患者的肾功能产生不良影响；而观察组患者采取非阻断肾动脉肾部分切除术后，患者Scr、BUN、GFR水平与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经1年随访，两组术后均未出现复发患者，可见非阻断肾动脉肾部分切除术是安全可行的。

综上所述，腹腔镜下对T1a期肾癌患者行非阻断肾动脉肾部分切除术可取得与传统阻断肾蒂手术相似的效果，且能避免肾脏热缺血，改善肾脏微循环灌注与肾小球滤过功能，值得推广应用。

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（收稿日期：2016-10-20 本文编辑：程 铭）