程欢+陈星华+付豆+丁国华

[摘要] 目的 探討慢性肾衰竭合并急性心肌梗死（AMI）患者的临床特征和住院转归及其相关因素。 方法 回顾性分析2013年5月～2016年5月武汉大学人民医院肾内科慢性肾衰竭合并AMI 108例患者临床资料，按住院期转归分为不良转归组和对照组，对两组患者的临床特征进行比较。 结果 108例患者住院期不良转归发生率为33.3%。AMI确诊2 d内不良转归发生率为20.3%，其中院内发病患者不良转归发生率高于院外发病患者（P < 0.05）。两组临床资料单因素分析：不良转归组女性、慢性肾脏病（CKD）5期、院内发病、透析龄>1年、合并消化道出血、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）水平高于对照组，血红蛋白（Hb）水平低于对照组（P < 0.05）。多因素Logistic回归分析：年龄、透析龄>1年、合并消化道出血是慢性肾衰竭合并AMI患者住院期不良转归的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 慢性肾衰竭合并AMI患者住院期不良转归事件发生率高，高龄、透析龄>1年、合并消化道出血提示预后不好。

[关键词] 慢性肾衰竭；急性心肌梗死；转归

[中图分类号] R692.502 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0066-04

Clinical characteristics and related factors of hospitalization outcomes in patients with chronic renal failure associated with acute myocardial infarction

CHENG Huan CHEN Xinghua FU Dou DING Guohua▲

Department of Nephrology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province ，Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To investigate clinical characteristics and relevant factors of hospitalization outcomes in patients with chronic renal failure associated with acute myocardial infarction （AMI）. Methods The clinical data of 108 patients with chronic renal failure associated with AMI in Department of Nephrology， Renmin Hospital of Wuhan University were analyzed retrospectively from May 2013 to May 2016. According to hospitalization outcomes， the patients were divided into two groups： adverse outcomes group and control group. Clinical characteristics were compared between the two groups. Results The incidence of adverse outcomes of 108 patients was 33.3%. The incidence of adverse outcomes was 20.3% within 2 days after AMI diagnosis， and the incidence in patients with nosocomial onset was higher than that in patients with extramural onset （P < 0.05）. Univariate analysis showed that adverse outcomes group had higher rates or levels of female， stage 5 CKD， nosocomial onset， dialysis age greater than 1 year， gastrointestinal hemorrhage， white blood cell count， neutrophil count， and lower level of hemoglobin than those of the control group （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors of adverse outcomes in patients with chronic renal failure associated with AMI were age， dialysis age greater than 1 year， gastrointestinal hemorrhage （P < 0.05）. Conclusion Patients with chronic renal failure associated with AMI have high incidence of adverse outcomes. Age， dialysis age greater than 1 year， combined with gastrointestinal hemorrhage prompt a poor prognosis.

[Key words] Chronic renal failure； Acute myocardial infarction； Outcomes

慢性肾衰竭患者常伴有高血压、糖尿病、贫血、钙磷代谢紊乱、血管内皮功能紊乱、代谢性酸中毒、尿毒症毒素损害心肌等，导致心脏结构及功能异常，心血管系统疾病是终末期肾脏病（ESRD）患者主要死因[1]。慢性肾衰竭合并急性心肌梗死（AMI）患者往往预后不良，对于该类患者的临床特征及住院转归的影响因素目前少有报道。本研究旨在明确慢性肾衰竭合并AMI患者的临床特点，探讨其住院转归的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性搜集武汉大学人民医院肾内科2013年5月～2016年5月108例慢性肾衰竭合并AMI住院患者的临床资料。分组情况：不良转归组36例，为住院期死亡和病情恶化自动出院患者；对照组72例，为AMI病情恢复或好转，遵医嘱出院患者。

1.2 定义

慢性肾脏病（CKD）：肾脏损伤指标（如蛋白尿、血尿或肾结构异常）或肾小球滤过率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2），任一指標异常>3个月；同时根据GFR将CKD分成5期[2]。

慢性肾衰竭：CKD引起的GFR下降及与此相关的临床综合征，是CKD中GFR下降至失代偿期的群体，主要为CKD4～5期。

AMI：根据中华医学会心血管病学分会等[3]制订的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》定义。至少具备下列3条标准中的2条：①缺血性胸痛临床病史；②心电图动态演变；③心肌坏死血清心肌标志物浓度的动态改变。

院外发病：院外出现AMI相关症状，入院后即刻完善相关检查，确诊为AMI。

院内发病：住院期出现AMI相关症状，并确诊为AMI。

1.3 观察指标

一般资料：年龄、性别、原发病（糖尿病、高血压、肾小球肾炎、其他）、CKD分期、院内外发病情况、透析龄（未透析、入院后插管透析、≤1年、>1年）、合并症（感染、消化道出血）、临床表现。

实验室检查：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEU）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（Urea）、血尿酸（UA）、血清钙离子（Ca）、磷离子（P）、钾离子（K）、D-二聚体（D-Dimer）、超敏肌钙蛋白I（ultra-TnI）峰值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用二元Logistic回归分析方法。以P < 0.05为差异有统计学意义，另外，行×列卡方检验两两比较P值采用Bonferroni校正方法。

2 结果

2.1 一般情况

患者平均年龄为（68.85±11.32）岁，不良转归组为（71.78±9.59）岁，对照组为（67.39±11.88）岁，差异有统计学意义（P < 0.05）。男74例（68.5%），女34例（31.5%）；糖尿病52例（48.1%），高血压16例（14.8%），肾炎16例（14.8%），其他24（22.2%）；CKD3、4期16例（14.8%），CKD5期92例（85.2.%）；院外发病72例（66.7%），院内发病36例（33.3%）；未透析30例（25.9%），住院期插管透析24例（22.2%），透析龄≤1年24例（22.2%），透析龄>1年30例（27.8%）；合并消化道出血23例（21.3%）；合并感染55例（50.9%）。

2.2 临床表现

以胸闷、气促为主要表现患者53例，胸背部疼痛33例，恶心呕吐7例，腹痛不适6例，烦躁心悸5例，低血压2例，乏力1例，咳嗽气喘1例。

2.3 住院期不良转归情况

108例患者住院期发生不良转归36例，发生率为33.3%。AMI确诊2 d内发生不良转归22例，发生率为20.3%，其中，院外发病8例，院内发病14例，其AMI确诊2 d内不良转归发生率分别为11.1%、38.9%，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4 一般资料单因素分析

不良转归组女性、院内发病、消化道出血、CKD5期比例高于对照组（P < 0.05），见表1。透析龄两两比较对住院转归的影响结果显示，透析龄>1年较未透析、入院后插管透析及透析龄<1年的患者住院期不良转归发生率高，差异有统计学意义（P < 0.008），见表2。

2.5 实验室检查单因素分析

不良转归组WBC、NEU水平高于对照组，Hb水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。血钾水平两两比较对住院转归的影响结果显示，血钾<3.5 mmol/L较血钾3.5～5.5 mmol/L及>5.5 mmol/L的患者住院期不良转归发生率高，差异有统计学意义（P < 0.017），见表4。

2.6 多因素分析

将上述单因素分析中差异有统计学意义的自变量（X）赋值，代入二元Logistic回归分析。自变量赋值：女性=0，男性=1；CKD5期=0，CKD3、4期=1；院内发病=0，院外发病=1；合并消化道出血：是=0，否=1；透析龄>1年=0，其他（未透析、入院后插管透析、透析龄≤1年）=1；血钾<3.5 mmol/L=0，其他（血钾3.5～5.5 mmol/L、>5.5 mmol/L）=1。将住院期转归作为因变量（Y）赋值，不良转归=0，对照=1。结果显示：年龄、透析龄>1年、合并消化道出血是慢性肾衰竭合并AMI患者住院期不良转归的独立危险因素（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

慢性肾衰竭合并AMI并不少见，在一项纳入45 390例血液透析患者研究中，AMI发生率为1.43/100人年[4]。合并糖尿病比普通人群发生心血管疾病的风险高2倍[5]。本研究显示，慢性肾衰竭合并AMI患者原发病以糖尿病为多见，考虑糖尿病患者血管反射功能及顺应性降低[6]。多项研究证实，糖尿病是AMI患者住院期病死率升高的独立危险因素[7-8]。本研究未提示原发病是慢性肾衰竭合并AMI患者住院期不良转归的影响因素，考虑慢性肾衰竭起病隐匿，多数患者诊断CKD时，已合并高血压、糖尿病等，此时原发病不能明确。慢性肾衰竭合并AMI住院病死率高，本研究纳入108例患者，不良转归发生率为33.3%，与Sánchez-Perales等[9]研究576例透析合并AMI患者，住院期死亡率30%结果相近。AMI确诊2 d内不良转归发生率为20.3%，且院内发病是其危险因素。考虑本研究纳入患者多为老年，且年龄是慢性肾衰竭合并AMI患者发生院内不良转归的独立危险因素。老年患者基础疾病多，住院期可合并其他并发症。本研究中53例患者表现为胸闷气促的非典型胸痛症状，与患者年龄大、自主与感觉神经异常相关[10]，并且CKD失代偿患者多伴有心功能不全，AMI的胸痛表現被心力衰竭表现掩盖。

本研究发现，慢性肾衰竭合并AMI患者男性比例高，而女性是发生住院期不良转归的危险因素。目前关于性别对肾衰竭合并AMI预后影响的研究结果尚不一致[11-12]。低Hb水平通过降低缺血心肌氧含量，提升心肌耗氧量从而加重心肌缺血。贫血和CKD都是心血管疾病不良预后的危险因素[13]，贫血合并CKD，对增加AMI患者的病死率起到放大效应[14]。AMI患者常伴有低血钾，影响心肌正常电生理活动，使心脏快速不规则跳动甚至心跳骤停[15]。本研究提示血钾<3.5 mmol/L是慢性肾衰竭合并AMI患者住院期不良转归的危险因素。AMI患者由于心肌坏死、局部炎症及应激导致WBC升高，炎症介质如白三烯吸引WBC、NEU黏附于血管内皮细胞并进入组织，从而激活并释放更多的炎症介质[16]。

本研究发现，CKD合并AMI患者主要为CKD 3～5期，且CKD 5期是发生住院期不良转归的危险因素，说明AMI的发生与GFR相关。Bae等[17]发现，GFR是影响AMI患者不良预后的独立危险因素。ST段抬型高心肌梗死主要发生在GFR水平较高的患者[17-18]。血液透析患者由于血流动力学不稳定、钙磷代谢紊乱、炎症、氧化应激、血管内皮功能紊乱等，在血液透析过程容易发生各类心血管事件。本研究发现，透析龄>1年是慢性肾衰竭合并AMI患者发生院内不良转归的独立危险因素。许多研究证实，随着透析龄增加，ESRD患者尿毒症并发症发病率及严重程度均增加。卞维静等[19]通过CT扫描发现，透析龄是导致灌注动脉钙化程度增加的重要影响因素。另外，合并消化道出血是慢性肾衰竭合并AMI住院期不良转归的的独立危险因素。慢性肾衰竭患者常伴有消化道黏膜微循环缺血、凝血功能紊乱、胃泌素的灭活排泄障碍，尤其是血液透析使用肝素等抗凝剂，易合并消化道出血。AMI患者由于血流动力学不稳定、消化道黏膜应激等易发生消化道出血，后者又加重贫血，形成恶性循环，且该类患者在抗凝治疗方案上有矛盾，往往预后不佳[20]。

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（收稿日期：2016-11-02 本文编辑：程 铭）