王静+张正萱+文菁菁+王书

摘要：目的 探讨根本原因分析法（RCA）在降低护理人员针刺伤发生率的效果。方法 应用RCA 对我科2014年6月～2015年6月发生的8例针刺伤不良事件进行调查分析，找出近端原因后确认根本原因并制定和落实改善措施。比较实施RCA前后我科的针刺伤发生率及其对策 。结果 实施RCA后，针刺伤发生率由8.16%下降至0.86% 。结论 RCA能有效找到引起针刺伤的根本原因，采取相应的措施能有效降低针刺伤发生率， 提高医疗质量与安全。

关键词：根本原因分析法（RCA）；针刺伤；护理人员

针刺伤指一种由医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的意外伤害，造成皮肤深部的足以使受伤者出血的皮肤损伤[1]。针刺伤的危害不仅在于它本身造成的伤害，且在于它传播疾病导致感染隐患的发生。临床护士是发生针刺伤及潜在感染血源性疾病的高危职业群体，针刺伤的发生不仅对护士造成身体的伤害同时也影响护士的情绪，增加了护士对工作的恐惧感，降低护理质量，甚至对卫生服务体系产生重大影响。因此 对于针刺伤的影响因素及预防对策的研究就显得尤为重要。

根本原因分析法（ Root Cause Analysis，RCA） 是一种回顾性分析方法，主要针对不良事件，以一套逻辑程序找出造成不良事件发生的根本原因， 强调着眼于整个质量体系及过程层面， 而非个人咎责， 并执行改善措施，并预防类似事件再发生[2～3]。本文回顾性调查血液科2014年6月～2015年6月间发生针刺伤的特点，深入分析针刺伤根本原因并制定有效的预防措施，取得了满意效果现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 分析2014年6月～2015年6月我科发生的8例针刺伤不良事件的详细资料，资料来源于护理不良事件报表、现场咨询，内容包括针刺伤发生时间、班次、地点、受伤人员、伤害程度等。

1.2方法

1.2.1RCA前期准备

1.2.1.1组建RCA小组 共9名小组成员。其中组长由科室秘书兼院感小组成员担任，护士长担任辅导员，具有开展QCC经验的圈长担任指导员，其余成员均为发生针刺伤的当事人。组织小组成员对 RCA进行系统的学习， 掌握根本原因分析方法实施步骤及意义。

1.2.1.2针刺伤发生情境简述 通过直接访谈、电话交流，填写自制的针刺伤调查表等方式让发生的每一例针刺伤事件进行详细展示。

1.2.1.3针刺伤相关信息收集 通过查阅针刺伤不良事件报表、访谈上报者、查阅相关文件及大量文献报道进行针刺伤信息收集。

1.2.2找出近端原因

1.2.2.1事件重现 通过对发生的8例针刺伤事件进行从针刺伤发生时间、地点、班次、伤害程度及被刺人员等方面进行分类统计、图表分析进行归纳整理使此事件重现，见表1。

1.2.2.2确认操作有无问题 列出针刺伤发生事件及比对操作过程是否符合操作规范以此来确认操作是否存在问题。8例针刺伤中有3例是双手回套针帽发生的针刺伤，其他事件中存在一次为多位患者操作，徒手分离针头及针头暴露未及时处理等问题。

1.2.2.3找出近端原因 通过头脑风暴、鱼骨分析、回顾调查与小组会议等多种方式对8例针刺伤事件的全过程进行深入分析事件，明确与发生针刺伤护理不良事件最直接相关的原因为工作注意力不集中、操作不规范、个人习惯不良、锐器盒使用率低、安全教育培训不到位（见图1）。

1.2.2.4佐证近端原因 通过再次查阅针刺伤不良事件报表、调查表，访谈记录及会议讨论等方式来佐证近端原因。

1.2.2.5及时介入措施 针对找出的原因如工作繁忙、工作量大，实行及时的介入措施，加强医护沟通，要求非特殊情况下将治疗尽量集中在人员充足的行政班完成，另外改变排班模式，实行弹性排班，在薄弱时段增加人员。

1.2.3确认根本原因 从众多的原因中确认根本原因， 根据以

下3 个问题辨别是根本原因还是近端原因： 当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ 当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？ 原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ 如果答案为是，为近端原因，如果答案为否，则为根本原因[4]。通过讨论分析，确认发生针刺伤的根本原因有三大方面：防护意识差、培训不到位、检查督导不到位。

1.2.4制定并执行整改措施 根据找出的原因，有针对性的制定出以下切实可行的整改措施。

1.2.4.1营造安全舒适的环境，加大预防针刺伤宣传力度，提高医务人员防护意识。 ①改善病房环境，重新安排床位，增大床间距，营造宽松、安全的治疗环境。②通过案例报道、图片等向大家展示宣传针刺伤后的严重后果，让护理人员对于职业暴露所产生的危害能够有更加深入的了解。③在全科征集防针刺伤图画、宣传标语，鼓励大家共同参与到到预防针刺伤中来。④制作并张贴各种宣传图片、宣传标语，随时提醒预防针刺伤。如，在治疗室悬挂自制的正确操作图示与错误的操作图示，工作中时时提醒大家注意预防针刺伤。⑤将每月1号定为我科针刺伤防护宣传日，每月1号会有专人在晨会上提醒预防针刺伤。并在醒目的位置张贴我们自己设计的针刺伤防护宣传日Loge。

1.2.4.2增添安全设施，改变并梳理关键环节操作流程，加强培训，降低针刺伤。①添置治疗车及治疗盘，给每位责任护士配备一车一盘，并在每辆治疗车上悬挂安全剪刀并插在锐器盒上方小孔内，便于床旁分离锐器，避免二次集中处理；每个治疗盘上方粘贴泡沫垫，注射完毕后直接将针插入泡沫垫，避免回套污染针帽。②组织学习静疗规范，全面实行钢针零容忍，所有静脉治疗的患者除使用PICC、CVC外均使用安全留置针；另外取消配置肝素钠封管液，均使用BD公司生产的无针式预冲式封管液，同时在血源性传染病（ HBV HCV HIV）及重危患者的抢救推广使用正压接头无针密闭输液系统。③录制留置针封管取针、静脉输液取针等易發生针刺伤的关键环节操作视频并组织大家学习，学习后当场抽问回顾，以检验学习效果。④通过RCA分析，发现8例针刺的发生均集中在输液、注射完毕后取针和处置医疗废物时，所以特制定了留置针封管取针流程、静脉输液取针流程、皮下肌肉注射处置流程，针刺伤防护措施及处理流程并组织大家学习。重点强调并培训易发生针刺伤细节操作步骤，如环境的评估，胶布的固定，取胶布时手法与粘放位置等。⑤提升护士职业暴露的防范意识：加强护士的职业安全教育，进行相关的培训以及考核[5]。职业防护教育从在校学生做起，将预防针刺伤作为我院订单班学生见习我科的重点内容之一。同时将预防针刺伤作为新入员工、实习生、培训生、进修生岗前培训常规重点内容之一。⑥采用多种形式的培训方法，如集中讲授，观看视频，小组讨论及随时指导。⑦组织科室人员再次学习《医务人员职业防护制度》、《医务人员发生针刺伤后的应急预案与程序》、《标准预防》等知识，同时鼓励大家参加院内职业暴露相关知识培训学习。

1.2.4.3加大检查督导力度，规范护士的操作行为。①制定了防针刺伤环节质量控制考核表，每周由科室质控人员随机抽查4名人员进行质控，每月将发现的问题进行归纳总结分析，不断改进，但不列为缺陷考核。②行政班时由护士长及质控人员对大家日常行为进行时时督导，非行政班时由高年资护士进行督导。③每月1号科室“针刺伤防护日”和每周三科室质控日，加大检查力度。④发现问题及时反馈及时整改，每月护士会议上将问题集中进行通报，并作为下一月督导整改重点。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行整理分析， 计数資料以？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

运用 RCA 管理针刺伤事件后，我科针刺伤不良事件明显减少，医务人员及患者安全得到了保障。实施前（ 2014年6月～2015年6月）发生针刺伤8例，护理人员总数为98名， 发生率为8.16% ；实施后（ 2015年6月～2016年6月） 发生针刺伤1例，护理人员总数为115名， 发生率为0.86%。实施 RCA 前后针刺伤发生率的差异有统计学意义，？字2=6.955 P< 0.05。

3讨论

3.1RCA的应用，不仅从系统上找出针刺伤的根本原因，不断改进操作方法与步骤，规范护理人员行为，还制定了预防针刺伤的SOP流程，有效降低我科针刺伤发生率，而且提高大家参与品质管理的积极性，保障护理人员安全，提高护士满意度，见表2。

3.2RCA的核心理念是不断推进医疗护理质量与安全的持续改进，它不仅能够有效地应对当前突发事件，还能够尽早地发掘出潜在的安全问题，降低风险，提高护理安全管理水平所以我们必须继续坚持运用 RCA 手段，才能建立持久的安全文化氛围，从根源上杜绝针刺伤发生，提升职业防护能力。

参考文献：

[1]周爱莲.输液中心护士针刺伤的原因分析及对策[J].中国医药指南，2010，3（1）：150-151.

[2]Richiard J，Croteau MD.Root cause analysis in health care：Tools and techniques[M].American： Joint Commission Re-sources，2009：1-2.

[3]杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012，12（1）：17-19.

[4]林清然，陈伟菊，罗洪，等.根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用[J].护士进修杂志，2014，29（5）：421-423.

[5]周芳.急诊科护士职业暴露的特点及防护研究进展[J].全科护理，2012，13（4）：12-13.

编辑/高章利